Article R611-22 du Code de commerce

La requête aux fins d’ouverture d’une procédure de conciliation adressée ou remise au président du tribunal en application de l’article L. 611-6 est accompagnée, sous réserve des dispositions particulières applicables au débiteur, des pièces suivantes :
1° Le numéro unique d’identification ;
2° L’état des créances et des dettes accompagné d’un échéancier ainsi que la liste des principaux créanciers ;
3° L’état actif et passif des sûretés ainsi que celui des engagements hors bilan ;
4° Les comptes annuels, le tableau de financement ainsi que la situation de l’actif réalisable et disponible, valeurs d’exploitation exclues, et du passif exigible des trois derniers exercices, si ces documents ont été établis ;
5° Une attestation sur l’honneur certifiant l’absence de procédure de conciliation dans les trois mois précédant la date de la demande ;
6° Une déclaration indiquant, le cas échéant, la prise en charge par un tiers des frais de la procédure demandée.
Le cas échéant, la requête précise la date de cessation des paiements.
Lorsque le débiteur exerce une profession libérale soumise à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé, elle précise l’ordre professionnel ou l’autorité dont il relève.
Lorsque le débiteur propose un conciliateur à la désignation du président du tribunal, il précise son identité et son adresse.