Refus de renouvellement d’exonération ticket modérateur : critères médicaux et charge de la preuve

L’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) est subordonnée à la reconnaissance d’une affection nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, selon les articles L160-14 et L324-1 du code de la sécurité sociale. La sarcoïdose, maladie évolutive et invalidante, peut justifier cette exonération si les critères sont remplis. La circulaire DSS/SD1MCCGR n° 2009-308 précise les critères de thérapeutique coûteuse, notamment la combinaison d’actes médicaux, hospitalisations, traitements et soins répétés. En l’espèce, seul le critère des actes techniques médicaux répétés est établi, insuffisant pour justifier l’exonération. L’absence d’éléments démontrant le caractère particulièrement coûteux conduit à infirmer la décision de première instance et à débouter le demandeur.

L’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée est subordonnée à la reconnaissance d’une affection nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, selon les articles L160-14 et L324-1 du code de la sécurité sociale. La sarcoïdose peut justifier cette exonération si les critères sont remplis. En l’espèce, seul le critère des actes techniques médicaux répétés est établi, insuffisant pour justifier l’exonération.

Un assuré a demandé le renouvellement de son exonération du ticket modérateur pour une sarcoïdose. La CPAM a refusé, estimant que la maladie ne nécessitait pas un traitement particulièrement coûteux. Le tribunal a accordé l’exonération, mais la CPAM a interjeté appel. La cour constate que l’assuré n’a pas démontré le caractère particulièrement coûteux du traitement selon les critères applicables. Par conséquent, la cour infirme le jugement et déboute l’assuré de sa demande. L’assuré est condamné aux dépens.

• Recevabilité de l’appel
• Charge de la preuve incombant au demandeur selon l’article 1353 du code civil
• Application des critères de la circulaire DSS/SD1MCCGR n° 2009-308 pour thérapeutique coûteuse
• Absence de preuve du caractère particulièrement coûteux de la thérapeutique
• Confirmation du refus de renouvellement d’exonération du ticket modérateur
• Condamnation aux dépens

• Jugement contradictoire du 15 juin 2023 du tribunal judiciaire du Puy-en-Velay
• Courriers de contestation et avis médicaux
• Articles L160-14, L324-1, R324-1 du code de la sécurité sociale
• Circulaire DSS/SD1MCCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009
• Certificat médical du 26 octobre 2022
• Argumentaire du médecin conseil du 11 juillet 2023

L’appel de la CPAM de la Haute-[Localité 1] est recevable. Le refus de renouvellement d’exonération du ticket modérateur est confirmé, M. [M] ne justifiant pas d’une thérapeutique particulièrement coûteuse.

• Recevabilité de l’appel
• Confirmation du refus de renouvellement
• Absence de preuve de thérapeutique coûteuse
• Condamnation aux dépens

À faire

• Déposer la demande de renouvellement d’exonération à temps
• Fournir un certificat médical justifiant la nécessité du traitement
• Contester les refus auprès des instances compétentes
• Présenter des preuves du caractère coûteux et prolongé du traitement
• Respecter les convocations aux audiences

À éviter

• Ne pas fournir de preuves suffisantes du caractère coûteux du traitement
• Ignorer les critères légaux pour l’exonération du ticket modérateur
• Ne pas se présenter aux audiences sans demande de renvoi
• Confondre avis médical et décision administrative
• Omettre de suivre les procédures de recours dans les délais

Quelle est la règle de droit applicable à la demande de renouvellement d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) hors liste ?

La demande de renouvellement d’exonération du ticket modérateur est régie par les articles L160-13 et L160-14 du code de la sécurité sociale. L’article L160-14 prévoit notamment que la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée lorsque le bénéficiaire est atteint d’une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, soit inscrite sur une liste établie par décret (3°), soit reconnue par le service du contrôle médical comme une affection grave nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique coûteuse (4°).

L’article L324-1 et R324-1 du code de la sécurité sociale définissent une ALD comme une affection nécessitant des soins continus et/ou un arrêt de travail supérieur à 6 mois.

La circulaire DSS/SD1MCCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009 précise les critères d’appréciation d’une « thérapeutique particulièrement coûteuse », notamment un panier de soins comprenant au moins trois éléments parmi cinq (traitement médicamenteux ou appareillage, hospitalisation, actes techniques médicaux répétés, actes biologiques répétés, soins paramédicaux répétés), dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage.

Quels sont les critères de recevabilité et de preuve applicables à la contestation d’une décision de refus de renouvellement d’exonération du ticket modérateur ?

Selon l’article 1353 du code civil, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. Celui qui conteste une décision doit établir les faits justifiant sa demande. En l’espèce, le demandeur doit démontrer que, à la date de sa demande, son affection nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Quel est l’office du juge en cas d’absence de comparution d’une partie régulièrement convoquée en procédure sans représentation obligatoire ?

Conformément aux articles 946 et 954 du code de procédure civile, la procédure sans représentation obligatoire est orale, et les conclusions écrites ne peuvent saisir le juge que si elles sont soutenues oralement à l’audience. Le défaut de comparution d’une partie régulièrement convoquée entraîne la présomption qu’elle s’approprie les motifs du jugement. En l’absence de demande de renvoi, l’affaire est retenue.

Quelle est la portée de l’avis du médecin conseil de la CPAM dans la décision de refus de renouvellement d’exonération ?

L’avis du médecin conseil, notamment celui du Dr [W], s’impose à la CPAM. En l’espèce, cet avis était défavorable à la demande de renouvellement. Toutefois, cet avis doit être motivé médicalement, ce qui n’était pas le cas ici, le médecin conseil n’ayant fourni aucune explication médicale motivant son avis défavorable.

Quels sont les éléments déterminants retenus par la juridiction pour infirmer le jugement ayant accordé le bénéfice du ticket modérateur ?

La cour a retenu que la sarcoïdose dont souffre le demandeur nécessite un suivi pneumologique tous les 6 mois, ce qui correspond à un acte technique médical répété, un des critères de la circulaire DSS/SD1MCCGR n° 2009-308. Cependant, le demandeur n’a pas apporté la preuve que les autres critères (traitement médicamenteux, hospitalisation, actes biologiques, soins paramédicaux) étaient remplis, ni que la thérapeutique était particulièrement coûteuse. Le certificat médical produit ne démontre pas le caractère particulièrement coûteux de la thérapeutique. Par conséquent, le refus de renouvellement était justifié et le jugement accordant le bénéfice du ticket modérateur a été infirmé.

Quelle est la règle applicable à la charge des dépens en cas d’infirmation du jugement ?

Le jugement a été infirmé en ce qu’il accordait le bénéfice du ticket modérateur. Le demandeur succombant en toutes ses demandes est condamné aux dépens de première instance et d’appel.

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