Imputabilité des soins à l’accident du travail : preuve et contestation médicale

La présomption d’imputabilité des lésions à l’accident du travail, prévue par l’article L. 411-1 du code de la sécurité sociale, s’étend à toute la durée d’incapacité précédant la guérison ou la consolidation. L’employeur qui conteste cette présomption doit apporter la preuve contraire. L’article R. 142-16-3 du code de la sécurité sociale impose à l’organisme de sécurité sociale de transmettre à l’expert l’intégralité des pièces médicales nécessaires. En cas de carence dans la communication des pièces, un rapport de carence peut être dressé, mais la responsabilité peut être partagée si les pièces ont été envoyées mais non téléchargées. L’expertise médicale est ordonnée pour déterminer l’imputabilité des soins et arrêts de travail et fixer la date de consolidation. Les frais d’expertise sont à la charge de la partie désignée. Il est recommandé de veiller à la bonne communication des pièces et à la rigueur dans la preuve pour éviter des contestations. La fixation de la date de consolidation est essentielle pour déterminer la durée de la présomption d’imputabilité.

La présomption d’imputabilité des lésions à l’accident du travail s’étend à toute la durée d’incapacité précédant la guérison ou la consolidation. L’employeur qui conteste cette présomption doit apporter la preuve contraire. L’organisme de sécurité sociale doit transmettre à l’expert toutes les pièces médicales nécessaires. En cas de carence, un rapport peut être dressé, mais la responsabilité peut être partagée si les pièces ont été envoyées mais non téléchargées.

Une salariée a subi un accident du travail en juin 2020, pris en charge par la caisse primaire d’assurance maladie. La société a contesté la durée des arrêts et soins pris en charge, alléguant l’existence d’un état antérieur évolutif indépendant de l’accident. Après plusieurs jugements et une consultation médicale ayant donné lieu à un rapport de carence, la cour a ordonné une expertise médicale sur pièces pour déterminer l’imputabilité des soins et arrêts à l’accident. La société a été déclarée recevable en son recours mais déboutée, et la décision de prise en charge a été déclarée opposable. La cour a confirmé que la caisse avait transmis les pièces médicales à l’expert, rejetant la demande d’inopposabilité. L’expertise devra préciser la durée des soins liés à l’accident et identifier les soins étrangers à celui-ci. La société devra consigner une somme pour l’expertise, et le sursis à statuer est maintenu en attendant le rapport.

• Transmission des pièces médicales à l’expert respectée malgré un quiproquo
• Présomption d’imputabilité des lésions à l’accident du travail
• Existence d’un état antérieur évoluant indépendamment de l’accident
• Absence de preuve contraire apportée par l’employeur
• Ordonnance d’une expertise médicale pour trancher le différend
• Respect des délais et procédures légales pour la consultation médicale

• Rapport de carence du Docteur [S] du 27 juillet 2024
• Courriels du 17 avril 2024 et 7 août 2024 avec lien de téléchargement des pièces médicales
• Avis de réception des pièces médicales signé le 20 avril 2024
• IRM du rachis lombaire du 23 juin 2021
• Consultation médicale ordonnée par jugement du 23 janvier 2024
• Expertise médicale confiée à M. [C] [Y]

La faute inexcusable de l’employeur est reconnue, engageant sa responsabilité financière. La majoration de la rente est fixée à son maximum. Le FIVA est subrogé dans les droits de la victime et la société est condamnée à rembourser les sommes avancées. La demande de préjudice d’agrément est rejetée.

• Reconnaissance de la faute inexcusable de l’employeur
• Majoration de la rente fixée à son maximum
• Condamnation de la société à rembourser la caisse et le FIVA
• Rejet de la demande de préjudice d’agrément
• Condamnation aux dépens et à l’article 700 en faveur du FIVA

À faire

• Assurer transmission complète pièces médicales
• Respecter délais notification expert
• Demander expertise médicale judiciaire
• Fournir preuves état antérieur et évolution
• Respecter procédure et délais d’appel

À éviter

• Ne pas bloquer accès expert aux dossiers
• Éviter retard dans envoi pièces médicales
• Ne pas omettre contestation fondée
• Ne pas ignorer présomption imputabilité
• Ne pas négliger rapport d’expertise

Quels sont les critères retenus pour rejeter la contestation de l’imputabilité des soins et arrêts de travail à l’accident du travail ?

Le médecin mandaté par la société a constaté un état antérieur évolutif non influencé par l’accident du travail au-delà du 22 août 2020.

Cependant, le tribunal a retenu que l’accident a temporairement dolorisé l’état antérieur justifiant les soins et arrêts jusqu’à cette date.

La date de consolidation n’a pas été contestée devant la commission médicale de recours amiable et la guérison a été fixée au 27 juillet 2021.

Le différend médical justifie la mise en œuvre d’une expertise, mais l’absence de lien certain au-delà du 22 août 2020 n’est pas établie.

⬇️Télécharger