Aux termes de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, « en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
« 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement (…) ».
Le tribunal applique ce texte en retenant que, dès lors qu’il est constaté une inobservation des règles de facturation et de prise en charge des frais de transport, la caisse est fondée à recouvrer l’indu correspondant auprès du professionnel de santé à l’origine du non-respect de ces règles. En l’espèce, la caisse a sollicité le remboursement de la somme versée au titre du transport litigieux, en se fondant sur plusieurs irrégularités, dont le non-respect de la procédure d’entente préalable.
Selon l’article R322-10-4 du code de la sécurité sociale : « est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :
a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;
b) Mentionnés aux e et f du 1° de l’article R. 322-10 ;
c) Par avion et par bateau de ligne régulière.
Dans le cas prévu au a) le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres.
L’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable ».
Le tribunal rappelle qu’en l’absence d’urgence attestée par le médecin prescripteur, un transport effectué en un lieu distant de plus de 150 kilomètres ne peut être pris en charge en l’absence du respect de la formalité d’entente préalable. Il précise que, pour que l’urgence soit attestée, la mention « urgence » doit être portée sur la prescription médicale de transport, même lorsque le transport concerne un retour au domicile après hospitalisation.
Le tribunal indique que, pour que l’urgence soit reconnue, la mention « urgence » doit être portée sur la prescription médicale de transport. Cette exigence vaut même lorsque le transport concerne un retour au domicile après hospitalisation et qu’aucun autre élément ne permet de caractériser l’urgence.
En l’espèce, le tribunal constate qu’aucun élément ne permet d’attester d’une urgence dans la prise en charge du transport de la patiente. La société de transport ne produit pas de prescription médicale comportant la mention « urgence » et ne justifie pas d’une situation permettant de s’affranchir de la formalité d’entente préalable. Dès lors, la dérogation fondée sur l’urgence n’est pas applicable.
En application de l’article R322-10-4 du code de la sécurité sociale, la prise en charge des frais de transport exposés sur une distance excédant 150 kilomètres est subordonnée, sauf urgence attestée, à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations, après avis du contrôle médical. Cette demande d’accord préalable doit être adressée à la caisse avant la réalisation du transport.
En l’espèce, la société de transport produit une feuille de route de transport sanitaire et une demande d’accord préalable valant prescription médicale. Toutefois, elle reconnaît ne pas avoir adressé préalablement au transport sa demande de prise en charge à la caisse, soutenant que cette formalité aurait été effectuée par l’établissement hospitalier. Le tribunal relève que la société ne conteste pas ne pas avoir adressé la demande à la caisse avant le transport, mais seulement ultérieurement, à la commission de recours amiable, soit postérieurement au transport litigieux.
Le tribunal en déduit que la société s’est soustraite à une formalité obligatoire pour la prise en charge du transport facturé. Cette carence justifie le refus de prise en charge par la caisse et le recouvrement de l’indu correspondant.
Le tribunal retient plusieurs éléments déterminants :
– l’absence de respect de la procédure d’entente préalable exigée par l’article R322-10-4 du code de la sécurité sociale pour un transport sur une distance excédant 150 kilomètres, en l’absence d’urgence attestée ;
– l’absence de tout élément permettant d’attester d’une urgence dans la prise en charge du transport ;
– la reconnaissance par la société de transport qu’elle n’a pas adressé la demande d’accord préalable à la caisse avant le transport, mais seulement postérieurement, dans le cadre du recours amiable.
Au vu de ces éléments, le tribunal considère que la société s’est soustraite à une formalité obligatoire pour la prise en charge du transport. Il en résulte que la décision de refus de prise en charge, confirmée par la commission de recours amiable, doit être maintenue, que la demande d’annulation de cette décision doit être rejetée et que la société doit être condamnée au remboursement du solde de la somme due au titre de l’indu.
En application de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, l’inobservation des règles de facturation et de prise en charge des frais de transport autorise la caisse à recouvrer l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles. Lorsque la formalité d’entente préalable n’a pas été respectée, la caisse est fondée à refuser la prise en charge et à réclamer le remboursement des sommes versées.
En l’espèce, le tribunal, constatant le non-respect de la formalité d’entente préalable et l’absence d’urgence attestée, déboute la société de sa demande d’annulation de la décision de refus de prise en charge et de sa demande de remboursement des sommes déjà prélevées. Il condamne la société au remboursement du solde de la somme due à la caisse et aux dépens, tirant ainsi toutes les conséquences juridiques du manquement aux règles de prise en charge des frais de transport.
LE 10 mai 2021, la société nouvelle [3] a effectué le transport de Mme [J] depuis l’hôpital [Etablissement 1] jusqu’à son domicile de [Localité 4].
Par décision du 12 octobre 2021, à la suite d’un contrôle de facturation des transports, la caisse primaire d’assurance du Cher ( ci-après la CPAM) a sollicité le remboursement de la somme de 996,84 euros qu’elle a perçue pour cette prestation.
Le recours formé par la société nouvelle [3] a été rejeté par la commission de recours amiable lors de sa séance du 7 juin 2022, au motif que la procédure d’entente préalable n’avait pas été respectée, que la prescription médicale produite avait été falsifiée, que le forfait région parisienne n’était pas applicable s’agissant d’une destination en province et que le montant et le justificatif de péage n’étaient pas conformes au trajet.
Par requête enregistrée au greffe du Pôle social du 4 mai 2023, la société nouvelle [3] a formé recours contre cette décision.
L’affaire a été renvoyée à l’audience du 10 mars 2026, sur demande de la société nouvelle [3], la CPAM ayant conclu au rejet de la demande et sollicité une dispense de comparution à cette audience.
L’affaire a été renvoyée à l’audience du 19 mai 2026, à laquelle la société nouvelle [3] était présente. La CPAM, régulièrement convoquée ,n’était, ni présente ni représentée.
La société nouvelle [3] a confirmé sa demande d’annulation de la décision de la CPAM et contesté les motifs de sa décision.
L’affaire a été mise en délibéré au 9 juillet 2026.
Aux termes de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige : « en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement (…) ».
Selon son article R322-10-4 : « est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :
a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;
b) Mentionnés aux e et f du 1° de l’article R. 322-10 ;
c) Par avion et par bateau de ligne régulière.
Dans le cas prévu au a) le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres.
L’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable ».
Il convient de rappeler qu’en l’absence d’urgence attestée par le médecin prescripteur, un transport effectué en un lieu distant de plus de 150 kilomètres ne peut ainsi être pris en charge en l’absence du respect de la formalité d’ entente préalable ( Cf Cas. 2e Civ., 4 oct. 2012, n° 11-23.275 : JurisData n° 2012-022133 ).
Pour que l’urgence soit attestée, la mention « urgence » doit être portée sur la prescription médicale de transport , même lorsque ce transport concerne un retour au domicile après hospitalisation et qu’aucun élément ne permet de caractériser cette urgence ( Cf Cas. 2e Civ., 4 nov. 2010, n° 09-68.223 : JurisData n° 2010-020697).
En l’espèce, la société nouvelle [3] produit en copie la feuille de route de transport sanitaire établie par l’hôpital [Etablissement 1] et la demande d’accord préalable de transport valant prescription médicale.
Toutefois la société nouvelle [3] reconnaît ne pas avoir adressé préalablement au transport sa demande de prise en charge , arguant du fait que cette formalité a été effectuée par l’hôpital [Etablissement 1]. Ce faisant, elle ne conteste pas ne pas l’avoir adressée à la CPAM , mais ultérieurement, à la commission de recours de la CPAM, soit postérieurement au transport litigieux.
Au vu des pièces produites, aucun élément ne permet d’attester d’une urgence dans la prise en charge du transport de Mme [J].
Dès lors, la société nouvelle [3] s’étant soustraite à une formalité obligatoire pour la prise en charge du transport facturé, elle sera déboutée de sa demande d’annulation de la décision de refus de prise en charge, confirmée par la commission de recours amiable et de remboursement des sommes déjà prélevées à ce titre. En revanche, elle sera condamnée au remboursement du solde de la somme due à ce titre.
La société nouvelle [3], partie perdante en l’espèce, sera condamnée aux dépens.
PAR CES MOTIFS
Le Tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant publiquement par décision réputée contradictoire, en premier ressort et rendu par mise à disposition au greffe
DEBOUTE la société nouvelle [3] de sa demande d’annulation de la décision de refus de prise en charge par la caisse primaire d’assurance maladie du Cher du transport effectué le 10 mai 2021, au profit de Mme [J] ;
CONDAMNE la société nouvelle [3] au remboursement à la caisse primaire d’assurance maladie du Cher , du solde de la somme de 996,84 euros ;
DEBOUTE la société nouvelle [3] de sa demande de remboursement de la somme déjà prélevée à ce titre ;
CONDAMNE la société nouvelle [3] aux dépens.
Fait et jugé à [Localité 1] le 09 Juillet 2026
Le Greffier Le Président
N° RG 23/01533 – N° Portalis 352J-W-B7H-CZ4XS
EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :
Demandeur : Société [1]
Défendeur : [4] [Localité 5] [Adresse 4]
A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution,
Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaire d`y tenir la main,
A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu`ils en seront légalement requis.
En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.
P/Le Directeur de Greffe
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