Refus de prise en charge d’une nouvelle lésion professionnelle confirmé en appel

En matière de contestation de la prise en charge d’une nouvelle lésion au titre de la législation sur les risques professionnels, l’article R. 441-16 du code de la sécurité sociale ne prévoit pas la constitution d’un dossier administratif communicable aux parties, ni l’obligation d’une composition collégiale de la commission médicale de recours amiable (CMRA). Depuis le décret n° 2022-1036 du 22 juillet 2022, un médecin expert seul peut statuer dans ce cadre. La preuve de la connaissance de l’état de santé et des pièces médicales par la salariée peut être rapportée par tous moyens, et l’absence de transmission de certains documents ne constitue pas nécessairement une violation du principe du contradictoire. L’absence de nécessité d’une expertise médicale complémentaire est retenue lorsque les éléments du dossier ne remettent pas en cause la décision de refus de prise en charge. Le professionnel du droit doit donc vérifier la régularité de la procédure médicale et la communication des pièces essentielles, tout en tenant compte des évolutions réglementaires concernant la composition des commissions et les modalités d’expertise.

L’article R. 441-16 du code de la sécurité sociale ne prévoit pas la constitution d’un dossier communicable ni une composition collégiale pour la commission médicale de recours amiable. Depuis 2022, un médecin expert seul peut statuer. La preuve de la connaissance de l’état de santé peut être rapportée par tous moyens. L’absence de transmission de certains documents ne viole pas nécessairement le contradictoire. L’expertise complémentaire n’est pas obligatoire si les éléments ne remettent pas en cause la décision.

Une salariée a été victime d’un accident du travail caractérisé par une chute avec traumatisme à la main droite. Elle a présenté un certificat médical de prolongation mentionnant de nouvelles lésions, notamment une entorse grave et une fracture vertébrale. La caisse primaire d’assurance maladie a refusé de reconnaître ces nouvelles lésions comme liées à l’accident initial. La salariée a contesté ce refus devant la commission médicale de recours amiable, puis devant le tribunal judiciaire, qui a rejeté ses demandes. Elle a interjeté appel. Elle sollicite la communication complète du dossier, une expertise médicale collégiale et une expertise technique pour évaluer son préjudice. Elle invoque un manquement au principe du contradictoire. La caisse soutient que la décision contestée relève de la compétence médicale, que la salariée a reçu l’intégralité des rapports médicaux, et que la composition de la commission médicale est conforme à la réglementation. Elle demande la confirmation du jugement. La cour a examiné les moyens et a confirmé le jugement, déboutant la salariée de ses demandes et la condamnant aux dépens.

• Absence d’obligation de communication d’un dossier administratif complet en cas de nouvelle lésion (article R.441-16 code de la sécurité sociale)
• Preuve de la communication du rapport médical intégral à la partie requérante
• Validité de la composition de la commission médicale de recours amiable avec un seul médecin expert (article R.142-8-1 code de la sécurité sociale)
• Absence de nécessité d’ordonner une expertise médicale supplémentaire
• Décision de refus de prise en charge fondée sur avis médical et expertise
• Confirmation du jugement de première instance rejetant la demande
• Condamnation aux dépens de la partie requérante

• Certificat médical initial du 21 décembre 2022
• Certificat médical de prolongation du 17 septembre 2023
• Avis de la Commission Médicale de Recours Amiable
• Rapport médical établi par le médecin conseil
• Pièces 8 et 13 (courrier de la Directrice déléguée et attestation du médecin du travail)
• Avis rendu par la commission médicale de recours amiable (Dr [Z] [K])

La caisse primaire d’assurance maladie a refusé la prise en charge des nouvelles lésions déclarées par l’assurée, décision confirmée par la juridiction. L’assurée est déboutée de ses demandes et condamnée aux dépens.

• Exclusion de la prise en charge des nouvelles lésions
• Confirmation du refus par la juridiction
• Condamnation aux dépens
• Absence de nécessité d’expertise médicale supplémentaire
• Respect du principe du contradictoire reconnu

Quelle est la portée de l’article R. 441-16 du code de la sécurité sociale en matière de nouvelle lésion et en quoi limite-t-il les exigences de communication de pièces au titre du contradictoire ?

La cour se réfère à l’article R. 441-16 du code de la sécurité sociale, applicable en cas de nouvelle lésion. Elle souligne que ce texte ne prévoit pas la constitution d’un dossier administratif communicable aux parties, mais seulement la possibilité pour l’employeur d’émettre des réserves motivées et, le cas échéant, une demande de questionnaire médical par le médecin conseil.

Elle en déduit qu’aucune information spécifique de l’assuré n’est prévue à ce stade par le texte. En l’absence de réserves effectivement émises par l’employeur et de questionnaire médical effectivement demandé, l’assurée ne peut se prévaloir d’une violation du principe du contradictoire ou d’une atteinte au procès équitable pour défaut de communication de pièces qui n’existent pas ou qui n’ont pas été mises en œuvre.

Comment la cour apprécie-t-elle la demande de communication de pièces (rapport d’enquête, pièces 8 et 13) au regard du principe du contradictoire ?

La cour juge inopérante la demande de communication de l’ensemble des pièces du dossier, notamment d’un rapport d’enquête administrative et des pièces 8 et 13 mentionnées dans l’avis de la commission médicale de recours amiable.

Elle relève, d’une part, qu’aucun rapport d’enquête administrative n’a été établi, la demande de prise en charge de la nouvelle lésion relevant des seules prérogatives du service médical. D’autre part, elle constate que les pièces 8 et 13, telles que désignées dans l’avis de la commission, sont des pièces produites par l’assurée elle-même à l’appui de son recours (courrier de contestation et attestation médicale), de sorte qu’elles ne peuvent être regardées comme des éléments tenus secrets.

La cour note enfin que, selon un courrier de la caisse du 9 février 2024, la copie du rapport médical intégral ayant servi de base à la décision contestée a été transmise à l’assurée, et que celle-ci a également reçu l’intégralité du rapport médical établi par la commission médicale de recours amiable. Elle en conclut que le principe du contradictoire a été respecté.

Quelles sont les règles relatives à la composition de la commission médicale de recours amiable issues de l’article R. 142-8-1 du code de la sécurité sociale et comment la cour les applique-t-elle ?

La cour rappelle que, selon l’article R. 142-8-1 du code de la sécurité sociale, pour les contestations d’ordre médical formées par l’assuré en matière d’application des législations de sécurité sociale, la commission médicale de recours amiable est en principe composée de deux médecins : un médecin figurant sur les listes prévues par la loi du 29 juin 1971, spécialiste ou compétent pour le litige, et un praticien-conseil.

Elle souligne toutefois que le même texte prévoit qu’en cas d’absence de praticien-conseil disponible, faisant obstacle à la composition de la commission selon ces modalités, le recours préalable est soumis au seul médecin mentionné au 1°. La cour constate que, dans le cas d’espèce, la commission a statué par l’intermédiaire d’un médecin expert unique, le Dr désigné dans l’avis.

Elle relève que le nom de ce médecin apparaît sur l’avis de la commission, ce qui permet d’identifier le praticien ayant rendu l’avis. Elle en conclut que la composition de la commission, telle qu’elle a fonctionné, est conforme au dispositif dérogatoire prévu par l’article R. 142-8-1 et ne justifie pas l’annulation de la décision ni l’ordonnance d’une nouvelle expertise pour ce motif.

Pour quels motifs la cour refuse-t-elle d’ordonner une expertise médicale judiciaire avant dire droit sur la prise en charge de la nouvelle lésion ?

La cour rappelle que l’expertise est une mesure d’instruction avant dire droit, qui n’a vocation à être ordonnée que si elle est nécessaire à la solution du litige. Elle examine les éléments déjà disponibles : rapport médical du médecin conseil, avis de la commission médicale de recours amiable, rapports médicaux transmis à l’assurée.

Elle considère que ces éléments sont suffisants pour apprécier la question de la prise en charge de la nouvelle lésion au titre de la législation professionnelle et qu’ils ne justifient pas de remettre en cause la décision de la caisse. Elle souligne notamment que la nouvelle lésion a été déclarée près de dix mois après l’accident initial et que les circonstances évoquées (chutes répétées dans un contexte de travail difficile) rendent incertain le lien direct avec l’accident initial.

En l’absence de nécessité démontrée d’une mesure complémentaire pour trancher le litige, la cour refuse d’ordonner l’expertise sollicitée.

Quels sont les éléments déterminants retenus par la cour pour confirmer le refus de prise en charge de la nouvelle lésion au titre de l’accident du travail ?

La cour se fonde sur l’avis défavorable du médecin conseil quant au lien entre la nouvelle lésion (entorse grave du doigt majeur et tassement vertébral T11) et l’accident du travail initial, avis qui a été maintenu par la commission médicale de recours amiable après examen du dossier.

Elle relève que la nouvelle lésion a été déclarée près de dix mois après l’accident initial, ce qui interroge au regard de sa gravité et de son imputabilité directe à l’événement du 21 décembre 2022. Elle prend également en compte la déclaration de l’assurée selon laquelle elle aurait chuté à plusieurs reprises sur son lieu de travail, dans des conditions difficiles, ce qui rend encore plus incertain le lien exclusif entre la lésion et l’accident initial.

Au vu de ces éléments médicaux et factuels, la cour estime qu’il n’y a pas lieu de remettre en cause l’appréciation du service médical et de la commission, et confirme le refus de prise en charge de la nouvelle lésion.

Comment la cour statue-t-elle sur les dépens au regard de la qualité de partie perdante de l’assurée ?

La cour constate que l’assurée succombe dans son recours, sa demande de prise en charge de la nouvelle lésion et sa demande d’expertise étant rejetées. En application des règles de l’article 696 du code de procédure civile, elle la condamne aux dépens d’appel, outre ceux de première instance, sans accorder de prise en charge particulière de ces frais par la caisse.

Cette condamnation aux dépens reflète la qualité de partie perdante de l’assurée et s’ajoute au maintien de la décision de la caisse et du jugement de première instance.

Article R.142-16 du Code de la sécurité sociale, Article L.142-1 du Code de la sécurité sociale, Article R.441-16 du Code de la sécurité sociale, Article R.142-8-1 du Code de la sécurité sociale, Article 2

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