15 SEPTEMBRE 2026

Arrêt n°

KV/NB/NS

Dossier N° RG 25/00568 – N° Portalis DBVU-V-B7J-GK5H

[L] [H]

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CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE CPAM DU PUY DE DOME

jugement au fond, origine pole social du tj de clermont-ferrand, décision attaquée en date du 11 mars 2025, enregistrée sous le n° 24/00034

Arrêt rendu ce QUINZE SEPTEMBRE DEUX MILLE VINGT SIX par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L’AIDE SOCIALE de la cour d’appel de RIOM, composée lors du délibéré de :

Mme Karine VALLEE, conseiller faisant fonction de présidente

M. Stéphane DESCORSIERS, conseiller

Mme Cécile CHERRIOT, conseiller

En présence de Mme Nadia BELAROUI, greffier lors des débats et du prononcé

ENTRE :

M. [L] [H]

[Adresse 1]

[Localité 1]

Représenté par Me Marion BESSE, avocat suppléant Me Jean-louis BORIE de la SCP BORIE & ASSOCIES, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro C63113-2025-003257 du 09/05/2025 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de [Localité 2])

APPELANT

ET :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU PUY DE DOME

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par Me Florence VOUTE, avocat suppléant Me Marie-caroline JOUCLARD de la SARL JOUCLARD & VOUTE, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

INTIMEE

Après avoir entendu Mme VALLEE, présidente en son rapport, et les représentants des parties à l’audience publique du 26 mai 2026, la cour a mis l’affaire en délibéré, la présidente ayant indiqué aux parties que l’arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

FAITS ET PROCÉDURE

Le 16 janvier 2023, M. [H], de nationalité marocaine, a complété une demande d’attribution d’une pension d’invalidité.

Le 12 juin 2023, après avis du service médical, la CPAM du Puy-de-Dôme a notifié à M. [H] une décision rejetant sa demande.

Le 13 juillet 2023, M. [H] a saisi la commission médicale de recours amiable de la CPAM du Puy-de-Dôme d’une contestation de cette décision.

En l’absence de réponse de la commission médicale de recours amiable dans le délai imparti, par requête datée du 17 janvier 2024, reçue au greffe le lendemain, M. [H] a saisi le tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand d’un recours contre la décision implicite rejetant sa contestation.

Par ordonnance du 27 juin 2024, une mesure de consultation médicale a été ordonnée, le docteur [R] étant commis pour y procéder.

Le compte-rendu de consultation médicale a été dressé le 19 septembre 2024 et déposé au greffe du tribunal le 30 septembre 2024.

Par jugement contradictoire du 11 mars 2025, le pôle social du tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand a statué comme suit :

– confirme la décision de la CPAM du Puy-de-Dôme,

– déboute M. [L] [H] de sa demande de pension d’invalidité,

– condamne M. [L] [H] aux dépens de l’instance, à l’exception des frais de consultation qui resteront à la charge de la caisse nationale d’assurance maladie.

Le jugement a été notifié le 15 mars 2025 à M. [H], qui en a relevé appel par déclaration reçue au greffe de la cour d’appel le 1er avril 2025.

Les parties ont été convoquées à l’audience de la cour du 26 mai 2026, à laquelle elles ont été représentées par leur conseil.

PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par ses dernières écritures visées à l’audience du 26 mai 2026, M. [H] présente les demandes suivantes à la cour :

-infirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand en toutes ses dispositions,

Statuant à nouveau :

– annuler la décision de la CPAM du Puy-de-Dôme du 12 juin 2023,

– dire et juger, à titre principal, qu’il est bien fondé à se voir attribuer une pension d’invalidité catégorie 1,

– à titre subsidiaire, ordonner avant dire-droit une expertise médicale confiée à tel expert qu’il lui plaira afin d’examiner si son état de santé au 16 janvier 2023 était compatible avec l’exercice d’une activité professionnelle, en tenant compte des éléments médicaux mais également socioprofessionnels, et dire s’il relevait d’une invalidité de première ou de deuxième catégorie,

– condamner la CPAM du Puy-de-Dôme :

* s’il bénéficie de l’aide juridictionnelle totale : à payer et porter à la SCP [1] la somme de 2.000 euros sur le fondement de l’article 700 2° du code de procédure civile et des articles 37 et 75 de la loi du 10 juillet 1991, étant précisé que cette somme ne pourra être inférieure à la part contributive de l’État majorée de 50 %, soit 1.036,80 euros,

* à défaut, s’il ne bénéficie pas de l’aide juridictionnelle totale, lui allouer la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par ses dernières écritures visées à l’audience du 26 mai 2026, la CPAM du Puy-de-Dôme présente les demandes suivantes à la cour :

– confirmer le jugement,

– débouter M. [H] de sa nouvelle demande d’expertise et de l’ensemble de son recours,

– débouter M. [H] de sa demande relative à l’article 700.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, oralement soutenues à l’audience, pour l’exposé de leurs moyens.

MOTIFS

-Sur la demande d’attribution d’une pension d’invalidité

L’assurance invalidité du régime général de sécurité sociale a pour objet de procurer un minimum de ressources à l’assuré qui, après une maladie ou un accident non professionnel, ou en cas d’usure prématurée de son organisme, subit une réduction durable de sa capacité de travail. L’invalide perçoit une pension dont le montant est susceptible d’être révisé ou supprimé en fonction de l’évolution de son état de santé.

Pour bénéficier d’une pension d’invalidité, l’assuré doit satisfaire, outre à des conditions administratives qui ne sont pas en l’espèce objets du débat, à une condition médicale édictée par l’article L.341-1 du code de la sécurité sociale, selon lequel « l’assuré a droit à une pension d’invalidité lorsqu’il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées sa capacité de travail ou de gain, c’est-à-dire le mettant hors d’état de se procurer un salaire supérieur à une fraction de la rémunération soumise à cotisations et contributions sociales qu’il percevait dans la profession qu’il exerçait avant la date de l’interruption de travail suivie d’invalidité ou la date de la constatation médicale de l’invalidité. »

L’article L.341-3 du code de la sécurité sociale précise que « l’état d’invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l’état général, de l’âge et des facultés physiques et mentales de l’assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle :

1°) soit après consolidation de la blessure en cas d’accident non régi par la législation sur les accidents du travail ;

2°) soit à l’expiration de la période pendant laquelle l’assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues à l’article L. 321-1 ;

3°) soit après stabilisation de son état intervenue avant l’expiration du délai susmentionné ;

4°) soit au moment de la constatation médicale de l’invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l’usure prématurée de l’organisme. »

L’article L.341-4 du code de la sécurité sociale énonce que « En vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit :

1°) invalides capables d’exercer une activité rémunérée ;

2°) invalides absolument incapables d’exercer une profession quelconque;

3°) invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une profession, sont, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. »

L’article R.341-2 du code de la sécurité sociale dispose que « pour l’application des dispositions de l’article L. 341-1 :

1°) l’invalidité que présente l’assuré doit réduire au moins des 2/3 sa capacité de travail ou de gain ;

2°) le salaire de référence ne doit pas être supérieur au tiers de la rémunération mentionnée audit article.

Il résulte notamment de ces dispositions que pour ouvrir droit à pension d’invalidité, l’état d’invalidité doit entraîner une réduction de la capacité de travail ou de gain de l’assuré d’au moins des deux tiers.

En l’espèce, le médecin-conseil de la CPAM du Puy-de-Dôme qui a examiné M. [H] le 06 juin 2023 a fait état des éléments suivants : « assuré de 44 ans présentant des lombalgies chroniques évoluant depuis plus de 3 ans. Aux imageries : discopathie sans hernie discale. Prise en charge en rééducation avec traitement médical. Cliniquement, contracture para vertébrale lombaires, les amplitudes sont correctes mais est gêné par une irradiation dans le membre inférieur gauche avec Lasègue positif >45°. Doit refaire une formation en lien avec [2], mais ne peut pas du fait des difficultés personnelles et financières, orienté ce jour vers nos assistantes sociales. Pas d’autres pathologies. ». S’agissant des doléances exprimées par l’assuré, le médecin-conseil a indiqué que les positions allongées et assises prolongées étaient douloureuses, que le sommeil était perturbé et que le traitement consistait dans l’absorption de Tramadol et de Valium. A l’issue de son examen et de l’analyse des documents portés à sa connaissance, il a estimé que la capacité ouvrière de M. [H] n’était pas réduite des 2/3.

Le docteur [R], médecin consultant désigné par le tribunal, a exposé dans son compte-rendu du 19 septembre 2024 que son examen était en concordance avec celui du médecin de la caisse, mais à l’inverse de ce dernier, a conclu que « l’état de santé de l’intéressé réduisait sa capacité de travail ou de gain d’au moins des deux tiers et permettait son classement dans la première catégorie d’invalidité. ». Le docteur [R] a précisé qu’au jour de la consultation médicale, « M. [H] évoque ses douleurs lombaires avec irradiation douloureuse (membre inférieur gauche face antérieure de la jambe) qui sont au premier plan, permanentes, augmentées aux efforts, lui occasionnant de fréquents réveils nocturnes. Il prend un traitement avec Tramadol et Valium par intermittence. Il a des soins de kinésithérapie une fois par semaine (travail lombaire et massage). »

M. [H] soutient, à l’appui de sa demande d’attribution d’une pension d’invalidité, que les divers éléments médicaux qu’il produit objectivent l’ampleur de son incapacité, avec atteinte physique et mentale considérable, la nature et les effets des traitements médicamenteux qu’il suit de façon régulière, et l’impasse thérapeutique dans laquelle il se trouve.

Il ajoute que de cet état de santé dégradé a résulté l’absence de renouvellement des contrats d’insertion et des contrats de travail à durée déterminée en vertu desquels il a exercé, de septembre 2015 à avril 2020, au Maroc puis en France, la profession de plâtrier-plaquiste pour laquelle il dispose d’une formation. Il explique qu’en dépit de ses démarches, il n’a pas pu retrouver d’emploi, la réorientation professionnelle qu’exigent ses incapacités étant en outre entravée par l’absence de maîtrise des outils informatiques et de la langue française, tant à l’écrit qu’à l’oral, et que ces lacunes l’empêchent concrètement d’occuper un poste administratif.

M. [H] estime donc que le rapport du médecin consultant est pertinent et mérite d’être entériné.

Pour conclure à la confirmation du jugement frappé d’appel et s’opposer à l’intégralité des demandes formées par M. [H], la CPAM du Puy-de-Dôme s’appuie sur l’argumentaire de son médecin-conseil rédigé le 11 décembre 2024, lequel confirme la conclusion formulée le 06 juin 2023 quant à l’absence de caractérisation de la condition médicale nécessaire pour l’attribution d’une pension d’invalidité. Ainsi, si elle admet que l’état de santé de M. [H] réduit sa capacité de travail, la caisse d’assurance maladie relativise néanmoins l’importance de cette diminution de capacité, laquelle n’atteint pas, selon elle, les deux tiers. Elle soutient également qu’il ne ressort pas du compte-rendu de consultation médicale, qui au demeurant ne lie pas la cour, que le docteur [R] se soit placé à la date de la demande pour formuler sa conclusion, la date des documents médicaux consultés n’étant pas précisée.

La CPAM du Puy-de-Dôme expose encore que M. [H] a pu bénéficier d’un accompagnement relativement complet pour l’aider à palier ses difficultés socio-professionnelles et affirme que les difficultés qu’il rencontre dans la maîtrise de la langue française, outre qu’elles ne sont pas aussi importantes qu’il le prétend, ne sont pas une cause de versement d’une pension d’invalidité.

Sur ce,

Les pièces médicales soumises aux débats par M. [H] établissent notamment :

-l’existence d’une discopathie L3-L4 et L4-L5, associée à un pincement discal débutant L5-S1, une discrète protrusion discale harmonieuse sans conflit, ainsi que des discopathies dégénératives modérées de L3 à S1 avec une petite souffrance osseuse du versant gauche du plateau supérieur de L4,

– la mise en évidence par le docteur [F], rhumatologue, d’un syndrome algo-fonctionnel,

– la mise en évidence, le 22 février 2021, par le centre de médecine physique et réadaptation du CHU de [Localité 2], d’un « syndrome rachidien multidirectionnel majeur », et d’un « impact psychologique majeur des douleurs et du ressenti d’incapacité fonctionnelle, avec présence de nombreuses fausses croyances concernant l’activité physique et le travail »,

– l’apparition au cours du premier semestre 2023, d’une insuffisance veineuse des membres inférieurs, en particulier à gauche.

Le 05 mai 2021, le docteur [G], médecin généraliste, a relaté que si les examens complémentaires étaient peu contributifs, les douleurs de M. [H] étaient réelles et quotidiennes, au point de l’empêcher de rester debout longtemps et d’entraîner des perturbations importantes sur la marche. Ce médecin a également précisé que M. [H] était « en grande souffrance physique malgré le peu d’éléments retrouvés sur les examens » et que ses douleurs rendaient nécessaire la prise quotidienne d’antalgiques forts (Tramadol et Valium).

Sur le plan socio-professionnel, M. [H] a obtenu le 07 avril 2016 le certificat de qualification professionnelle de salarié polyvalent puis, le 31 mars 2017, le titre professionnel de plaquiste. De septembre 2015 à avril 2020, il a régulièrement travaillé dans le cadre de contrats à durée déterminée et de contrats d’insertion. Il a ensuite interrompu toute activité professionnelle, le médecin du travail ayant, le 10 mars 2020, posé les restrictions d’aptitude suivantes au poste de travail : « pas de manutentions répétées, pas de manutentions de charges lourdes, pas de position assise prolongée », et ayant conclu à « la nécessité d’une reconnaissance du statut de travailleur handicapé et à la demande d’une reconversion professionnelle. »

Par ailleurs, M. [H] affirme ne pas maîtriser les outils informatiques, et rencontrer des difficultés avec la langue française, circonstances qui, selon lui, compromettent sa capacité à occuper un poste administratif au titre de la réorientation professionnelle nécessitée par son état de santé.

Le médecin-conseil de la CPAM du Puy-de-Dôme et le docteur [R], médecin consultant, s’ils font état d’éléments cliniques et pathologiques concordants concernant l’état de santé de M. [H], ont formulé des conclusions divergentes quant à la capacité de travail résiduelle de l’intéressé. Ainsi, en se plaçant à la date du 16 janvier 2023, comme il le précise dans sa conclusion, le docteur [R] estime que la capacité de travail ou de gain est réduite d’au moins deux tiers, permettant le classement dans la première catégorie d’invalidité, tandis que le médecin-conseil de la caisse d’assurance maladie retient dans son argumentaire du 11 décembre 2024 qu’« une sciatique simple chez un assuré jeune n’empêche pas de réaliser un travail quelconque sur un poste adapté et n’entraîne pas une mise en invalidité y compris en première catégorie ». Celui-ci, à titre de mise en perspective, rappelle qu’« en risque professionnel une sciatique simple représente une incapacité de 5 à 10% au maximum, bien inférieure à 67% ».

Toutefois, pour motiver sa conclusion, le médecin-conseil de la caisse tire argument du fait que l’examen clinique sub normal de M. [H] ne correspond qu’à une « sciatique gauche simple sans complication, sans traitement de fond et sans point d’appel pour une autre pathologie ». Or cette appréciation apparaît restrictive au vu des éléments médicaux susvisés, lesquels font état d’un syndrome algo-fonctionnel et d’un syndrome rachidien multidirectionnel majeur, avec douleurs permanentes augmentées aux efforts justifiant un traitement antalgique conséquent.

Par ailleurs, en ce qui concerne les aptitudes et les qualifications professionnelles, qui doivent également être prises en compte pour apprécier l’état d’invalidité conformément aux dispositions de l’article L.341-3 du code de la sécurité sociale, il est relevé que M. [H], plaquiste de formation, dispose de compétences professionnelles limitées au secteur du bâtiment, au sein duquel il a acquis de l’expérience dans les années précédant son arrêt de travail. Il n’est pas formé à l’utilisation des outils informatiques et numériques et selon le centre de médecine physique et réadaptation du CHU de [Localité 2] qui l’a accueilli en hôpital de jour le 22 février 2021, il connaît des difficultés de compréhension « du fait de la barrière de la langue ». Comme l’assuré le soutient, il est donc hautement improbable, eu égard à ces deux éléments, qu’il puisse engager avec succès une reconversion sur un emploi administratif.

Compte tenu de l’ensemble de ces considérations, la cour estime que l’avis émis par le médecin consultant désigné par le tribunal doit être entériné, la position avancée par le médecin-conseil de la CPAM du Puy-de-Dôme n’emportant pas sa conviction s’agissant de l’importance des conséquences qu’entraînent les problèmes de santé de M. [H] sur sa capacité de travail ou de gain.

Par infirmation du jugement, il y a donc lieu de dire qu’au 16 janvier 2023, la réduction de la capacité de travail ou de gain de M. [H] était réduite d’au moins des deux tiers et qu’il était éligible au classement dans la première catégorie d’invalidité.

Il était donc fondé à se voir attribuer une pension d’invalidité de catégorie 1, sous réserve toutefois qu’il justifie satisfaire à l’ensemble des conditions administratives requises par les textes applicables.

Par ailleurs, bien que la décision de la cour soit contraire à celle qui a été prise par la caisse de sécurité sociale, il n’y a pas lieu d’annuler la décision de la CPAM du Puy-de-Dôme du 12 juin 2023 comme le réclame l’appelant, le juge judiciaire, saisi uniquement du fond de la contestation, n’ayant pas le pouvoir d’annuler ou d’infirmer une décision de nature administrative.

-Sur les dépens et l’article 700 du code de procédure civile

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, la CPAM du Puy-de-Dôme, partie perdante au procès, sera condamnée à supporter les dépens de première instance et d’appel, le jugement étant donc infirmé en ce qu’il a mis les dépens à la charge de M. [H].

Pour des raisons d’équité, il n’y a pas lieu de faire droit à la demande que présente M. [H], bénéficiaire de l’aide juridictionnelle totale, sur le fondement des articles 700 du code de procédure civile et 37 et 75 de la loi du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, par arrêt mis à disposition au greffe, contradictoirement, et après en avoir délibéré conformément à la loi,

-Infirme le jugement en ce qu’il a débouté M. [L] [H] de sa demande de pension d’invalidité,

Statuant à nouveau :

-Dit qu’à la date du 16 janvier 2023, la capacité de travail ou de gain de M. [L] [H] était réduite des deux tiers au moins,

– Dit qu’au 16 janvier 2023, M. [L] [H] était éligible à un classement dans la première catégorie d’invalidité,

– Dit qu’au 16 janvier 2023, M. [L] [H] pouvait bénéficier d’une pension d’invalidité de première catégorie, sous réserve toutefois qu’il justifie satisfaire à l’ensemble des conditions administratives afférentes requises par les textes applicables,

– Renvoie M. [L] [H] devant la CPAM du Puy-de-Dôme pour la liquidation de ses droits,

– Dit n’y avoir lieu à annulation de la décision de la CPAM du Puy-de-Dôme du 12 juin 2023,

– Condamne la CPAM du Puy-de-Dôme aux dépens de première instance,

Y ajoutant :

-Condamne la CPAM du Puy-de-Dôme aux dépens de la procédure d’appel,

-Déboute M. [L] [H] de la demande qu’il présente sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile et des articles 37 et 75 de la loi du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique.

Ainsi jugé et prononcé à [Localité 4] le 15 septembre 2026.

La Greffière, La Présidente,

N. BELAROUI K. VALLEE