Prise en charge de l’oxygénothérapie : l’entente préalable conditionne le remboursement malgré l’urgence médicale

En application combinée des articles L. 165-1 et R. 165-23 du Code de la sécurité sociale, aucune prise en charge ne peut être imposée à l’organisme d’assurance maladie lorsque les formalités d’entente préalable n’ont pas été accomplies par l’assuré ou par le professionnel de santé qui lui dispense l’avance des frais. Cette exigence demeure applicable lorsque le prestataire n’est pas responsable du retard, que le traitement est médicalement justifié ou que son interruption pourrait engager sa responsabilité.

La juridiction de fond ayant constaté que l’appareillage avait été poursuivi avant l’accord préalable, elle devait en tirer les conséquences légales. La Cour de cassation casse sans renvoi, statue au fond et rejette la demande de prise en charge. Elle condamne en outre la société aux dépens et lui impose 3 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

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Une caisse avait refusé la prise en charge d’un appareillage d’oxygénothérapie, la demande d’entente préalable ayant été reçue après le début du renouvellement. La Cour de cassation casse le jugement ayant admis le recours du prestataire et statue sans renvoi : l’absence de formalités préalables exclut la prise en charge, même si le retard n’est pas imputable au prestataire et que le traitement est médicalement justifié.

Une société fournissait à un assuré un appareillage destiné à la poursuite d’un traitement d’oxygénothérapie prescrit pour une nouvelle période. La caisse a refusé la prise en charge au motif que la demande d’entente préalable avait été envoyée tardivement et reçue après le début du renouvellement.

Le prestataire a contesté ce refus devant la juridiction du contentieux de la sécurité sociale. Le tribunal a accueilli son recours, considérant que le retard ne lui était pas imputable et que l’interruption du traitement pouvait engager sa responsabilité.

La caisse a formé un pourvoi. La Cour de cassation casse le jugement sans renvoi : l’absence d’accomplissement préalable des formalités exclut toute prise en charge, même lorsque le retard est étranger au prestataire et que les soins sont médicalement justifiés.

• Prescription d’un traitement soumis à entente préalable.
• Demande d’entente préalable non accomplie avant la mise à disposition.
• Appareillage fourni avant l’accord de la caisse.
• Caractère indifférent de l’imputabilité du retard au prestataire.
• Absence de pouvoir du juge pour imposer la prise en charge.

• Prescription initiale du traitement d’oxygénothérapie.
• Demande d’entente préalable établie le 23 août 2022.
• Réception de la demande par la caisse le 5 septembre 2022.
• Constat de la mise à disposition de l’appareillage avant accord préalable.
• Refus de prise en charge notifié par la caisse le 8 septembre 2022.

La société ne peut obtenir la prise en charge du renouvellement lorsque l’appareillage a été fourni avant l’accord préalable, même si le retard ne lui est pas imputable et si l’interruption des soins pouvait présenter un risque pour l’assuré. La caisse est libérée de cette prise en charge et la société supporte les conséquences financières de la procédure.

• Exclusion de la prise en charge pour la période renouvelée.
• Rejet de la demande formée par le prestataire.
• Condamnation de la société aux dépens.
• Paiement de 3 000 euros au titre de l’article 700.
• Vérification de l’accord préalable avant toute mise à disposition.

À faire

• Identifier les traitements soumis à entente préalable.
• Obtenir l’accord avant tout renouvellement.
• Conserver la prescription et la demande datée.
• Contrôler la date de réception par la caisse.
• Documenter les échanges avec le médecin et l’assuré.

À éviter

• Fournir l’appareillage avant l’accord préalable.
• Se limiter à invoquer l’urgence médicale.
• Imputer le retard à un tiers sans preuve.
• Confondre justification médicale et prise en charge.
• Omettre les conséquences financières d’un recours rejeté.

Les formalités d’entente préalable prévues par les articles L. 165-1 et R. 165-23

La prise en charge d’un renouvellement de traitement par appareillage suppose l’accomplissement préalable des formalités d’entente préalable par l’assuré ou par le professionnel dispensant l’avance des frais. À défaut, aucune prise en charge ne peut être imposée à l’organisme d’assurance maladie.

L’absence d’imputabilité du retard au prestataire

Le fait que le retard ne soit pas imputable au fournisseur, qu’il résulte des relations entre le médecin, l’assuré et la caisse, ou que l’interruption du traitement puisse exposer le prestataire à une responsabilité, ne permet pas d’écarter la formalité préalable.

La cassation sans renvoi pour défaut de conséquences légales

Le juge qui constate la mise à disposition de l’appareillage avant l’accord préalable doit en déduire l’absence de prise en charge. La Cour statue au fond sans renvoi sur le fondement des articles L. 411-3 du Code de l’organisation judiciaire et 627 du Code de procédure civile.

Article L. 165-1 du Code de la sécurité sociale, Article R. 165-23 du Code de la sécurité sociale, Loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019, Article 1015 du Code de procédure civile, Article L. 411-3, alinéa 2, du Code de l’organisation judiciaire, Article 627 du Code de procédure civile, Article 700 du Code de procédure civile, Article 450, alinéa 2, du Code de procédure civile