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Inopposabilité de la décision de prise en charge : obligations de la caisse d’assurance maladie – Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 8 janvier 2026, 23-19.090, Inédit.

Décision analysée : Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 8 janvier 2026, 23-19.090, Inédit
Thématiques : CPAM — Inopposabilité de la décision

📘 L’essentiel

La décision de la Cour de cassation rappelle l’importance de la communication des éléments du dossier d’instruction dans le cadre des décisions de prise en charge par la caisse primaire d’assurance maladie. La cour a jugé que, même si la caisse a transmis une copie du dossier à l’employeur, le caractère incomplet de cette transmission ne justifie pas l’inopposabilité de la décision de prise en charge. L’employeur avait été informé de la clôture de l’instruction et de la possibilité de consulter le dossier..


Source : Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 8 janvier 2026, 23-19.090, Inédit

🧾 Résumé de l’affaire

🏛️ Source : Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 8 janvier 2026, 23-19.090, Inédit

La caisse primaire d’assurance maladie de la Charente-Maritime a formé un pourvoi contre un arrêt rendu par la cour d’appel d’Aix-en-Provence, dans le cadre d’un litige l’opposant à une société, suite à un accident mortel survenu à l’un de ses salariés. Cet accident, survenu le 12 octobre 2018, a conduit la caisse à prendre en charge les frais liés à cet événement par une décision datée du 17 décembre 2018. L’employeur a contesté cette décision en saisissant une juridiction compétente.

La caisse a soutenu que la cour d’appel avait erré en accueillant le recours de l’employeur, arguant que, selon le code de la sécurité sociale, elle était tenue de permettre à l’employeur de consulter le dossier d’instruction. Bien que la caisse ait transmis une copie du dossier à l’employeur, celui-ci était incomplet, ce qui a conduit la cour d’appel à déclarer la décision de prise en charge inopposable à l’employeur.

La Cour de cassation a examiné les arguments de la caisse et a constaté que, bien que l’employeur ait reçu une copie incomplète du dossier, il avait été informé de la clôture de l’instruction et de la possibilité de consulter le dossier avant la prise de décision. La cour a donc jugé que l’employeur avait eu l’opportunité de prendre connaissance des éléments susceptibles de lui faire grief, y compris l’avis du médecin-conseil, et de faire valoir ses observations.

En conséquence, la Cour de cassation a partiellement cassé l’arrêt de la cour d’appel, tout en confirmant certains aspects du jugement initial. Elle a renvoyé l’affaire devant la cour d’appel d’Aix-en-Provence, autrement composée, et a condamné la société aux dépens, tout en rejetant sa demande de remboursement des frais.

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💡 Questions / réponses juridiques

Quelle est la règle de droit applicable concernant la communication du dossier d’instruction par la caisse primaire d’assurance maladie à l’employeur ?

La règle de droit applicable est énoncée à l’, qui stipule que la caisse doit permettre à l’employeur de consulter le dossier d’instruction constitué en application de l’article R. 441-13, dans ses locaux, pendant un délai de dix jours francs au moins. Si la caisse, sans y être tenue, adresse à l’employeur, à sa demande, une copie du dossier, la circonstance que cette copie soit incomplète ne peut justifier de l’inopposabilité de la décision de prise en charge.

Quels sont les critères pour établir l’inopposabilité de la décision de prise en charge par la caisse primaire d’assurance maladie ?

Pour établir l’inopposabilité de la décision de prise en charge, il est nécessaire que l’employeur ait été privé de la possibilité de consulter les éléments du dossier susceptibles de lui faire grief. En l’espèce, la cour d’appel a retenu que la caisse n’avait pas justifié de l’envoi à l’employeur de l’avis du médecin-conseil, ce qui a conduit à une instruction non contradictoire. Toutefois, il a été constaté que l’employeur avait été informé de la clôture de l’instruction et de la possibilité de consulter le dossier, ce qui a permis de faire valoir ses observations avant la décision.

Quelle est la portée des articles R. 441-13 et R. 441-14 du code de la sécurité sociale dans le cadre de la procédure de prise en charge des accidents du travail ?

Les articles et du code de la sécurité sociale établissent les obligations de la caisse en matière de communication d’informations aux parties concernées par une décision de prise en charge. L’article R. 441-13 précise que le dossier doit comprendre les informations parvenues à la caisse de chacune des parties, y compris les certificats médicaux et l’avis du médecin-conseil. L’article R. 441-14 impose à la caisse de communiquer ces éléments au moins dix jours francs avant de prendre sa décision, permettant ainsi aux parties de prendre connaissance des éléments susceptibles de leur faire grief.

Quels éléments déterminants ont été retenus par la juridiction pour justifier la cassation partielle de l’arrêt de la cour d’appel ?

La cour de cassation a retenu que, bien que la caisse ait informé l’employeur de la possibilité de consulter le dossier, l’absence de communication de l’avis du médecin-conseil a conduit à une instruction non contradictoire. En conséquence, la cour d’appel a violé les articles et du code de la sécurité sociale en déclarant la décision de prise en charge inopposable à l’employeur. La cour a ainsi cassé partiellement l’arrêt, tout en confirmant d’autres aspects du jugement du tribunal judiciaire.

🔎 Références