Prescription biennale : les frais médicaux antérieurs ne sont pas remboursés

L’action de l’assuré pour le paiement des prestations en espèces de l’assurance maladie se prescrit par deux ans à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations (article L.332-1 du Code de la sécurité sociale). Cette prescription ne court pas ou est suspendue contre celui qui est dans l’impossibilité d’agir par suite d’un empêchement résultant de la loi, de la convention ou de la force majeure (article 2234 du Code civil). La force majeure s’entend d’un événement imprévisible et irrésistible ne dépendant pas de la personne qui s’en prévaut. Il appartient à celui qui invoque l’impossibilité à agir d’en rapporter la preuve. L’absence de diligences pour obtenir une affiliation régulière à la sécurité sociale ne constitue pas une force majeure opposable à la prescription. Le droit à la prise en charge des frais de santé naît de l’affiliation effective à un régime de sécurité sociale, soit par l’exercice d’une activité professionnelle (article L.311-2 du Code de la sécurité sociale pour les travailleurs indépendants), soit par la résidence stable et régulière en France (article L.160-1 du Code de la sécurité sociale). Le remboursement des frais de santé s’effectue selon des règles spécifiques à chaque type de soins, sur la base de tarifs de remboursement fixés par arrêté ministériel, et ne correspond pas nécessairement au montant intégral versé par le patient. La caisse n’est pas responsable des délais de traitement imputables à la négligence du demandeur dans la constitution de son dossier d’affiliation.

L’action pour le paiement des prestations en espèces de l’assurance maladie se prescrit par deux ans à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent les prestations. La prescription ne court pas contre celui dans l’impossibilité d’agir par force majeure. L’absence de diligences pour obtenir une affiliation régulière ne constitue pas une force majeure. Le droit naît de l’affiliation effective à un régime de sécurité sociale.

Un couple de ressortissants étrangers a saisi la juridiction pour contester la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable concernant le remboursement de frais médicaux. Le mari avait un numéro de sécurité sociale erroné et l’épouse un ancien numéro ne lui permettant pas d’obtenir la prise en charge de ses frais. Le tribunal a reconnu une erreur de gestion de la caisse et condamné celle-ci au remboursement des frais médicaux. La caisse forme appel en soulevant l’application de la prescription biennale pour les actes antérieurs au 1er janvier 2021. La cour considère que le couple n’a pas démontré une impossibilité à agir constituant une force majeure. Les demandeurs n’ont pas produit d’éléments établissant qu’ils ont effectué les démarches nécessaires pour obtenir leur affiliation dès leur retour en France. La prescription biennale s’applique aux frais antérieurs au 1er janvier 2021. Pour les frais postérieurs, seuls ceux postérieurs à l’affiliation effective de l’épouse au 1er mars 2022 peuvent être remboursés. La demande de dommages et intérêts est rejetée faute de preuve d’une faute de la caisse.

• Application de la prescription biennale aux demandes de remboursement antérieures au 1er janvier 2021
• Absence de preuve d’impossibilité à agir constituant force majeure
• Diligences insuffisantes des époux pour obtenir leur affiliation régulière
• Conditions de remboursement des frais de santé non remplies pour la période antérieure à l’affiliation effective
• Absence de faute caractérisée de la caisse d’assurance maladie
• Préjudice mal caractérisé et non conforme aux règles de prise en charge

• Courrier du 20 décembre 2022 demandant régularisation
• Saisine commission de recours amiable le 25 janvier 2023
• Attestations de droits délivrées le 08/06/2023
• Justificatifs reçus le 08/06/2023
• Jugement du 19 février 2025 reconnaissant erreur de gestion
• Rejet de la fin de non-recevoir relative à la prescription

Les époux [X] voient leur demande de remboursement de frais médicaux largement rejetée en appel, la cour retenant l’application de la prescription biennale et l’absence de preuve d’impossibilité à agir. La CPAM des Bouches-du-Rhône est partiellement déboutée mais conserve des avantages procéduraux significatifs. Les conséquences pratiques sont :

• Prescription acquise : tous les frais antérieurs au 1er janvier 2021 sont prescrits et non remboursables
• Débouté de M. [X] : aucun remboursement pour les frais non prescrits faute de feuilles de soins
• Débouté de Mme [X] : aucun remboursement pour les frais antérieurs au 1er mars 2022 (date d’affiliation effective)
• Renvoi partiel : Mme [X] doit se rapprocher de la CPAM pour les frais postérieurs au 1er mars 2022
• Rejet de la demande de dommages et intérêts : les époux ne justifient pas de faute de la caisse
• Condamnation aux dépens : les époux supportent les frais de première instance et d’appel

À faire

• Vérifier la prescription biennale applicable aux prestations de santé
• Examiner l’impossibilité à agir invoquée par les demandeurs
• Analyser les diligences effectuées pour obtenir l’affiliation
• Évaluer les conditions de remboursement des frais médicaux
• Rejeter la demande de dommages et intérêts sans faute caractérisée

À éviter

• Écarter la prescription sans preuve d’impossibilité à agir
• Rembourser des frais antérieurs à l’affiliation effective
• Ignorer les règles spécifiques de prise en charge par type de soins
• Condamner la caisse sans faute établie
• Omettre de renvoyer aux services de la caisse pour instruction

La prescription biennale de l’action en paiement des prestations d’assurance maladie

Selon l’article L 332-1 du code de la sécurité sociale, l’action de l’assuré pour le paiement des prestations en espèces de l’assurance maladie se prescrit par deux ans à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations. Cette prescription court à partir du moment où l’assuré aurait dû exercer son action, notamment en saisissant la commission de recours amiable de la caisse.

La prescription ne court pas ou est suspendue contre celui qui est dans l’impossibilité d’agir par suite d’un empêchement résultant de la loi, de la convention ou de la force majeure, selon l’article 2234 du code civil. La force majeure s’entend d’un événement qui ne dépend pas de la personne qui s’en prévaut et qui présente les caractères d’imprévisibilité et d’irrésistibilité.

Celui qui invoque l’impossibilité d’agir doit en rapporter la preuve. En l’absence de preuve que l’assuré a effectué les démarches nécessaires pour obtenir son affiliation à une caisse de sécurité sociale mais que, pour une raison indépendante de sa volonté, elles ont échoué, la prescription s’applique. La simple erreur ou mauvaise gestion de la caisse ne constitue pas une impossibilité d’agir au sens de la loi.

Les conditions de remboursement des frais de santé par les caisses d’assurance maladie

Le remboursement des frais de santé s’effectue sur justification de la dépense engagée, en application de règles spécifiques à chaque type de soins. Le remboursement n’est pas, par principe, du montant intégral versé par le patient. Il s’effectue selon la base de remboursement affectée du taux de prise en charge applicable à chaque type de soins, prévu à l’article R.160-5 du code de la sécurité sociale, et est diminué de la participation forfaitaire ou de la franchise prévues aux articles L.160-13 II et III du même code.

Le remboursement des frais de santé ne peut intervenir que pour les assurés régulièrement affiliés à une caisse d’assurance maladie. L’assuré doit justifier de son affiliation effective à la date des soins pour en obtenir le remboursement. En l’absence de preuve de l’affiliation à la date des actes médicaux, la caisse est justifiée à refuser le remboursement des frais antérieurs à cette affiliation.

La production de feuilles de soins est requise pour justifier de la dépense engagée. L’absence de feuille de soins afférente à un acte médical justifie le rejet de la demande de remboursement.

La responsabilité civile de la caisse d’assurance maladie pour faute

En application de l’article 1240 du code civil, il revient à celui qui réclame une indemnisation de justifier d’une faute ou abstention fautive de la caisse, d’un préjudice subi et du lien de causalité entre les deux. La faute doit être caractérisée par un manquement à une obligation ou un devoir de diligence.

La simple erreur ou mauvaise gestion administrative de la caisse, sans plus, ne suffit pas à caractériser une faute civile. Il faut encore que l’assuré démontre qu’il a lui-même exercé les diligences nécessaires pour obtenir son affiliation et que c’est uniquement du fait de la caisse que cette affiliation n’a pu intervenir. La négligence de l’assuré dans la mise en place de sa couverture maladie peut être prise en compte pour apprécier la responsabilité de la caisse.

Le préjudice invoqué doit être certain et caractérisé. Un préjudice purement hypothétique ou mal défini ne peut justifier une condamnation à dommages et intérêts. En matière de remboursement de frais de santé, le préjudice ne peut être égal aux frais assumés par l’assuré, dès lors que le remboursement par la caisse n’aurait de toute façon été que partiel, selon les règles de prise en charge applicables.

Article L.311-2 du Code de la sécurité sociale, Article L.160-1 du Code de la sécurité sociale, Article R.160-5 du Code de la sécurité sociale, Article L.160-13 du Code de la sécurité sociale, Article L.332-1 du Code de la sécurité sociale, Article 2234 du Code civil, Article 1342-10 du Code civil, Article 1353 du Code civil, Article 1240 du Code civil

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