N° RG 25/02156 – N° Portalis DBX6-W-B7J-3BBF

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15 octobre 2026
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AFFAIRE :

S.A.S. SOS OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE

C/

CPAM DE LA GIRONDE

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Copie exécutoire délivrée

à

S.A.S. SOS OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE

CPAM DE LA GIRONDE

TRIBUNAL JUDICIAIRE
PÔLE SOCIAL
180 RUE LECOCQ
CS 51029
33077 BORDEAUX CEDEX

Jugement du 15 octobre 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL :
lors des débats et du délibéré

Madame Sylvie BARGHEON-DUVAL, Vice Présidente,
Monsieur Gilbert ORUEZABAL, Assesseur représentant les employeurs,
M. Jean-Christophe LLORENS, Assesseur représentant les salariés,

DÉBATS :
À l’audience publique du 01 juin 2026
assistés de Madame Sandrine MAUNAS, Faisant fonction de greffier

JUGEMENT :
Pris en application de l’article L.211-16 du Code de l’Organisation Judiciaire, Contradictoire, en premier ressort. Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile, en présence de Madame Sandrine MAUNAS, Faisant fonction de greffier

ENTRE :

DEMANDERESSE :

S.A.S. SOS OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE
16, rue Newton
33370 TRESSES
représentée par Mme [H] [Y], munie d’un pouvoir spécial

ET

DÉFENDERESSE :

CPAM DE LA GIRONDE
Service contentieux
Place de l’Europe
33085 BORDEAUX CEDEX
représentée par Mme [L] [B], munie d’un pouvoir spécial

EXPOSÉ DU LITIGE
Par requête adressée par courrier recommandé le 12 Août 2025, la SAS SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de BORDEAUX, aux fins de contester la décision de la Commission de Recours Amiable (CRA) de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE, rejetant sa contestation portant sur la demande de prise en charge d’un traitement d’oxygénation prescrit à [U] [N] suivant demande d’entente préalable (DEP) du 12 Septembre 2024 et de prolongation du traitement du 9 Janvier 2025.
Les parties ayant été régulièrement convoquées, l’affaire a été plaidée à l’audience du 1er Juin 2026.
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Par conclusions responsives en date du 29 Mai 2026 soutenues à l’audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, la SAS SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE, représentée par [H] [D], munie d’un pouvoir, demande au tribunal de :
– déclarer son recours recevable,
– annuler les décisions rendues par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE des 7 Octobre 2024 et 6 Mai 2025, pour insuffisance de motivation,
– prendre acte de l’accord tacite de la caisse, cette dernière n’ayant pas répondu dans le délai de 15 jours qui lui était imparti concernant la DAP de renouvellement du 9 Janvier 2025,
– ordonner le droit et le maintien de prise en charge du traitement (Initiale Forfait 9 INI et Prolongation F9 PPC) d'[U] [N], pour les périodes du 12 Septembre 2024 au 8 Janvier 2025 inclus et du 9 Janvier 2025 au 7 Janvier 2026 inclus,
– infirmer les décisions de refus de prise en charge de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE et de sa Commission de Recours Amiable des 7 Octobre 2024, 6 Mai et 10 Juillet 2025,
– rejeter la demande de renvoi de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE à une audience médicale,
– condamner la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE au paiement de la somme de 500 Euros au titre de l’article 700 du Code de Procédure Civile,
-assortir la décision à intervenir de l’exécution provisoire,
À titre subsidiaire, désigner un expert médical aux fins de procéder à l’examen médical du dossier d'[U] [N] et dire si son traitement était justifié au vu de son état de santé, afin de permettre à la juridiction de juger de la nécessité du traitement pour ce patient, et ce, en vertu de l’article R.142-16 du Code de la Sécurité Sociale.
Sur le fond, elle soutient que les conditions médicales et réglementaires ouvrant droit à la prise en charge du traitement prescrit à [U] [N] sont réunies et documentées. Elle verse aux débats les éléments médicaux et administratifs justifiant un tel traitement. Elle rappelle, par ailleurs, que la caisse n’a pas satisfait à son obligation d’instruction de la demande d’entente préalable et que le refus opposé par celle-ci n’est pas motivé. Elle se prévaut, enfin, concernant la DEP de prolongation du 9 Janvier 2025, d’un accord tacite de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE, en l’absence de réponse de cette dernière dans le délai réglementaire de 15 jours.
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Par conclusions parvenues le 29 Mai 2026, soutenues à l’audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE demande au tribunal de débouter la SAS SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE de son recours et de renvoyer le dossier à une audience médicale concernant la justification du traitement.
La caisse soutient que son refus est bien motivé et que, par ailleurs, un courrier explicatif contenant les indications médicales faisant défaut a été adressé au médecin traitant de l’assuré de telle sorte que la société ne peut valablement se prévaloir d’un accord tacite de prise en charge. Elle ajoute que la contestation est d’ordre médical et qu’à ce titre il convient de renvoyer le dossier à une audience médicale.
À l’issue des débats, les parties présentes ont été avisées que le jugement serait prononcé par sa mise à disposition au greffe le 15 Septembre 2026 et prorogé à ce jour.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Il convient de constater, à titre préliminaire, que la recevabilité du recours de la SAS SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE n’est pas contestée.
Il convient également de rappeler que le simple recours devant la présente juridiction amène celle-ci à réexaminer la situation de la partie requérante au regard du droit qui lui est contesté, de telle sorte qu’il n’entre pas dans le champ d’attribution du présent tribunal d’annuler, de réformer, d’infirmer ou de confirmer les décisions prononcées par l’organisme ou sa Commission de Recours Amiable.
Dès lors, il n’y a lieu de statuer spécifiquement sur ces points.
Sur les demandes de prise en charge des traitements initial et de prolongation prescrits à [U] [N]
Aux termes de l’article L.165-1 du Code de la Sécurité Sociale, la prise en charge par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel est subordonnée à leur inscription sur une liste établie par arrêté ministériel.
En application de l’article R.165-23 du même code, ‟la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l’article L.165-1 peut être subordonnée à une entente préalable de l’organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil, l’accord de l’organisme étant acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours suivant la réception de la demande d’entente préalable (DEP) .
En outre, l’Arrêté du 13 Décembre 2017 modifiant la procédure d’inscription et les conditions de prise en charge du dispositif médical à pression positive continue pour le traitement de l’apnée du sommeil et des prestations associées, au paragraphe 4 de la sous-section 2, section 1, chapitre Ier, titre Ier de la liste prévue à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité Sociale (LPPR), prévoit, au point I.6 relatif à la demande d’accord préalable du service médical placé auprès des caisses d’assurance maladie obligatoire : «Toute prescription initiale et tout renouvellement de prescription d’un traitement par appareil de PPC fait l’objet d’un accord préalable du service médical placé auprès des caisses d’AMO conformément à l’article R.165-23 du code de la sécurité sociale. Sur la demande d’accord préalable adressée au service médical placé auprès des caisses d’AMO pour une période initiale de traitement par appareil de PPC, sont inscrits les résultats (IAH) de la polygraphie ou de la polysomnographie qui a conduit à la prescription.
Le compte rendu de la polygraphie ou de la polysomnographie doit être transmis à l’appui de la demande d’accord préalable.
Néanmoins, le renouvellement de la prescription annuelle s’effectue sans accord préalable du service médical placé auprès des caisses d’AMO pour un patient dont l’observance des douze dernières périodes consécutives de 28 jours a été d’au moins 112 heures pendant au moins dix de ces douze périodes et d’au moins 56 heures au cours des deux autres périodes (…)».
Il résulte de ces dispositions que la prise en charge d’un traitement par appareil de pression positive continue est subordonnée, lorsqu’il s’agit d’une prescription initiale, au respect des conditions et formalités administratives ainsi définies, et notamment à la transmission, à l’appui de la demande d’accord préalable, du compte rendu de la polygraphie ou de la polysomnographie ayant conduit à la prescription.
Aux termes de l’article R.165-23 du Code de la Sécurité Sociale, «l’arrêté d’inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l’article L.165-1 à une entente préalable de l’organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable».
Par ailleurs, aux termes de l’article L.211-7 du Code des relations entre le public et l’administration, dans sa rédaction applicable au présent litige, «les organismes de sécurité sociale et Pôle emploi doivent faire connaître les motifs des décisions individuelles par lesquelles ils refusent un avantage dont l’attribution constitue un droit pour les personnes qui remplissent les conditions légales pour l’obtenir».
1- Sur la demande d’entente préalable et le délai de quinze jours
En l’espèce, il n’est pas contesté qu’une première demande d’entente préalable a été établie le 12 Septembre 2024 par le Docteur [K] [A], Cardiologue (pièce 1 CPAM), adressée à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE, laquelle en a accusé réception le 30 Septembre 2024.
Par notification en date du 7 Octobre 2024, adressée à [U] [N], la caisse a refusé la prise en charge du traitement sollicité (pièce 2 CPAM).
Cette notification précise notamment : «Nous vous informons que le médecin-conseil de l’Assurance maladie a refusé la demande car vous ne remplissez pas les conditions pour avoir droit à cette prestation. Un courrier a été envoyé à votre médecin. Nous vous invitons à prendre contact avec lui pour plus de précisions. Vous pouvez contester cette décision pendant les deux mois qui suivent la réception de ce courrier (…) … [devant sa] Commission de Recours Amiable (…)».
Une nouvelle demande d’entente préalable, établie par le même praticien le 9 Janvier 2025 au titre du premier renouvellement à quatre mois, a été adressée à la caisse (pièce 3 CPAM). Par notification du 6 Mai 2025, celle-ci a également refusé la prise en charge du traitement (pièce 4 CPAM).
Cette seconde notification indique : «Votre médecin a demandé un accord préalable le 22/04/2025 pour la prise en charge du traitement de votre maladie respiratoire par pression positive continue (PPC). Nous vous informons que le médecin-conseil de l’Assurance maladie a refusé la demande car vous ne remplissez pas les conditions pour avoir droit à cette prestation. Un courrier a été envoyé à votre médecin. Nous vous invitons à prendre contact avec lui pour plus de précisions. Vous pouvez contester cette décision pendant les deux mois qui suivent la réception de ce courrier (…) … [devant sa] Commission de Recours Amiable (…)».
La SAS SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE soutient avoir réceptionné, le 16 Janvier 2025, la demande d’entente préalable établie le 9 Janvier 2025 au titre de la prolongation du traitement et l’avoir, le même jour, transmise à la caisse.
Toutefois, elle ne produit aucun élément de nature à établir la date à laquelle cette demande aurait effectivement été adressée à la caisse. Même s’il est manifeste que la Caisse ne répond pas dans son courrier à une première prolongation de quatre mois mais visiblement à la prolongation suivante prescrite courant Avril 2025.
Néanmoins, faute d’en justifier, la SAS SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE ne peut se prévaloir de l’expiration du délai de quinze jours prévu par l’article R.165-23 du Code de la Sécurité Sociale et donc d’un accord tacite de prise en charge.
2- Sur la motivation des décisions de refus
La SAS SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE soutient également que les décisions de refus sont insuffisamment motivées.
Cependant, il ressort des notifications précitées que la caisse a expressément indiqué le motif de ses décisions, en précisant que les conditions permettant l’ouverture du droit à la prestation n’étaient pas remplies. Le moyen tiré de l’insuffisance de motivation doit, dès lors, être écarté. En tout état de cause, à supposer que la motivation retenue par la caisse soit considérée comme insuffisante, cette seule circonstance ne saurait, à elle seule, justifier la prise en charge sollicitée. Il appartient en effet au juge, saisi d’une contestation portant sur le refus d’une prestation, d’examiner si les conditions de fond et de forme auxquelles le bénéfice de celle-ci est subordonné sont réunies.
3- Sur le respect des conditions administratives de prise en charge
Il ressort des demandes d’entente préalable produites que celles-ci mentionnent la réalisation d’une polygraphie, un indice d’apnée-hypopnée (IAH) supérieur à 30 ainsi que plusieurs symptômes cliniques, notamment une somnolence diurne, des ronflements sévères et quotidiens et une fatigue diurne.
Toutefois, la seule mention de la réalisation d’une polygraphie ne suffit pas à établir que le compte rendu de cet examen, dont la transmission constitue une formalité expressément prévue par l’arrêté applicable, était joint aux demandes adressées à la caisse. Il n’est pas davantage établi, au regard des seuls éléments initialement transmis, que ces demandes comportaient l’ensemble des informations nécessaires à la détermination de la période initiale de traitement prescrite.
Il s’ensuit que les refus opposés par la caisse, bien que rendus après avis de son Médecin-Conseil, ne reposent pas sur une appréciation de la nécessité médicale du traitement prescrit à [U] [N], mais sur le constat d’un défaut de respect des conditions administratives auxquelles la réglementation subordonne sa prise en charge par l’assurance maladie. Il convient d’ailleurs de relever que la Caisse renvoyait la patiente, en cas de contestation, devant sa Commission de Recours Amiable et non sa Commission Médicale de Recours Amiable.
La contestation ne portant ainsi sur aucune difficulté d’ordre médical nécessitant le recours à une mesure d’expertise, il n’y a lieu d’ordonner une expertise médicale.
Il convient, dès lors, d’examiner si les pièces produites ultérieurement par la société, dans le cadre de ses recours devant la Commission de Recours Amiable, ont permis de régulariser ou, à tout le moins, d’établir le respect des conditions administratives exigées par la réglementation applicable.
À cet égard, dans le cadre de sa saisine de la Commission de Recours Amiable, intervenue le 18 Novembre 2024 (pièce 5 demandeur), la société a produit, en complément de la demande d’entente préalable du 12 Septembre 2024, une copie du rapport de polygraphie ventilatoire daté du 8 Juillet 2024 ainsi qu’un rapport d’observation portant sur la période du 12 Septembre au 23 Octobre 2024, faisant état d’une utilisation de l’appareil de six heures et trente-huit minutes par jour.
De même, à l’occasion de sa saisine de la Commission de Recours Amiable du 30 Juin 2025 (pièce 10 demandeur), consécutive au refus de prise en charge de la prolongation du traitement, la société a de nouveau communiqué à la caisse ces documents, accompagnés de la demande d’entente préalable établie le 9 Janvier 2025 par le Docteur [K] [A], laquelle mentionnait notamment un «IAH résiduel de 2 ainsi qu’une amélioration de la symptomatologie».
Ces pièces, communiquées à la caisse dans le cadre des recours exercés devant la Commission de Recours Amiable, complètent les demandes d’entente préalable initialement produites et permettent de vérifier le respect des conditions administratives prévues par l’Arrêté du 13 Décembre 2017 ainsi que par la liste des produits et prestations remboursables.
Il résulte ainsi de l’ensemble de ces éléments que les conditions administratives requises pour la prise en charge du traitement initial par appareil à pression positive continue prescrit à [U] [N], ainsi que pour sa prolongation, doivent être regardées comme remplies.
Dès lors, les refus de prise en charge opposés par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE ne sont pas fondés.
En conséquence, il convient de faire droit au recours de la SAS SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE et d’ordonner à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE de prendre en charge le traitement par appareil à pression positive continue d’[U] [N], au titre du forfait initial 9 INI et de la prolongation F9 PPC, pour les périodes du 12 Septembre 2024 au 8 Janvier 2025 inclus et du 9 Janvier 2025 au 7 Janvier 2026 inclus.
Sur les demandes accessoires
Succombant à l’instance, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE doit prendre à sa charge les entiers dépens de l’instance sur le fondement des dispositions de l’article 696 du Code de Procédure Civile applicable en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du Code de la Sécurité Sociale.
Succombant à l’instance et étant condamnée aux dépens, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE est tenue de verser à la SAS SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE la somme de 500 Euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de Procédure Civile applicable en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du Code de la Sécurité Sociale.
S’agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l’exécution provisoire est facultative, en application de l’article R.142-10-6 du Code de la Sécurité Sociale. Or, la nécessité de devoir l’ordonner n’est pas démontrée.
PAR CES MOTIFS
Le Tribunal Judiciaire de BORDEAUX, statuant par décision contradictoire, rendue en premier ressort par mise à disposition au greffe,
DIT que le litige ne porte pas sur la nécessité médicale du traitement prescrit à [U] [N], mais sur le respect des conditions administratives auxquelles la réglementation subordonne sa prise en charge par l’assurance maladie,
EN CONSÉQUENCE
REJETTE la demande d’expertise judiciaire formulée par la SAS SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE,
CONSTATE que les documents transmis par la SAS SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE dans le cadre des recours devant la Commission de Recours Amiable, en complément de la demande d’entente préalable du 12 Septembre 2024 et de prolongation du 9 Janvier 2025, permettent de considérer comme remplies les conditions administratives requises pour la prise en charge du traitement par appareil à pression positive continue prescrit à [U] [N],
EN CONSÉQUENCE,
FAIT DROIT au recours de la SAS SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE contre les décisions de refus de prise en charge du traitement prescrit à [U] [N],
ORDONNE à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE la prise en charge du traitement par appareil à pression positive continue d’[U] [N], au titre du forfait initial 9 INI et de la prolongation F9 PPC, pour les périodes du 12 Septembre 2024 au 8 Janvier 2025 inclus et du 9 Janvier 2025 au 7 Janvier 2026 inclus,
CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE aux entiers dépens,
CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE à verser à la SAS SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE la somme de CINQ CENTS EUROS (500 Euros) au titre de ses frais irrépétibles,
DIT n’y avoir lieu d’ordonner l’exécution provisoire du présent jugement,
Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 15 Octobre 2026, et signé par la Présidente et la Greffière.
LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

En conséquence, la République française mande et ordonne à tous commissaires de justice, sur ce requis, de mettre ledit jugement à exécution, aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaires d’y tenir la main, à tous commandants et officiers de la force publique de prêter main-forte lorsqu’ils en seront légalement requis.
En foi de quoi, le présent jugement a été signé par le greffier.