Provision d’indemnités journalières en prévoyance professionnelle : absence de reprise totale d’activité malgré des indices de fraude

En référé, l’article 835, alinéa 2, du Code de procédure civile permet l’octroi d’une provision lorsque l’existence de l’obligation n’est pas sérieusement contestable. Le demandeur doit établir la créance dans son principe et son montant ; le défendeur doit démontrer le caractère sérieux de la contestation.

Le contrat prévoyait le versement d’indemnités journalières pendant toute incapacité temporaire totale, avec cessation en cas de reprise totale d’une activité professionnelle. Il prévoyait également la cessation des garanties en cas de fausse déclaration du sinistre ou de document inexact ou falsifié. La juridiction relève toutefois que l’assureur ne démontrait pas une reprise totale de l’activité : l’actualisation de sites internet, les annonces de formations et la présence au cabinet ne suffisaient pas, notamment en l’absence de constat de réception de patients ou de stagiaires.

L’obligation de paiement n’étant pas sérieusement contestable, les provisions au titre des indemnités journalières et du remboursement des cotisations sont confirmées. La cessation brusque des versements, les relances et la perte financière justifient également une provision de dommages-intérêts sur le fondement de l’article 1231-1 du Code civil. L’assureur succombant, il est condamné aux dépens et à une indemnité fondée sur l’article 700 du Code de procédure civile.

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L’assureur ayant suspendu les indemnités journalières en invoquant une reprise d’activité et une fraude, la professionnelle a demandé des provisions. La juridiction a considéré que les éléments recueillis ne démontraient pas une reprise totale de l’activité et a confirmé les provisions ainsi qu’une indemnisation partielle du préjudice moral et financier.

Une professionnelle exerçant comme hypnothérapeute a souscrit auprès de BPCE Assurances IARD un contrat de prévoyance garantissant une indemnité journalière en cas d’incapacité temporaire totale de travail.

Placée en arrêt de travail puis régulièrement prolongée, elle a perçu les indemnités jusqu’à la fin du mois d’août 2024. L’assureur a ensuite suspendu les paiements, après avoir diligenté un contrôle médical et une enquête. Cette dernière relevait une activité sur les réseaux sociaux, des annonces de formations et plusieurs présences au cabinet.

La professionnelle a saisi le juge des référés pour obtenir des provisions correspondant aux indemnités impayées, au remboursement de cotisations et à son préjudice. L’assureur contestait l’obligation en invoquant une reprise d’activité et une fraude. La juridiction a retenu que les éléments produits ne démontraient pas une reprise totale de l’activité et a confirmé les provisions accordées, ainsi que l’indemnisation partielle du préjudice moral et financier.

• Établir la créance dans son principe et son montant
• Démontrer une obligation contractuelle de paiement des indemnités journalières
• Caractériser une reprise totale de l’activité professionnelle
• Apporter des éléments précis et concordants établissant la fraude alléguée
• Justifier concrètement le préjudice moral et financier invoqué
• Vérifier l’absence de contestation sérieuse au sens de l’article 835

• Contrat de prévoyance et conditions générales de garantie
• Certificats médicaux, bilans et ordonnances établissant l’incapacité
• Expertise médicale du 3 octobre 2024 confirmant l’incapacité temporaire totale
• Rapport d’enquête du 19 juin 2025 sur les activités et présences au cabinet
• Procès-verbal de constat du commissaire de justice sur les sites internet

L’assureur doit verser les provisions correspondant aux indemnités journalières et aux cotisations, ainsi qu’une indemnité provisionnelle pour le préjudice subi. La professionnelle obtient la confirmation des condamnations, tandis que l’assureur supporte les dépens et les frais irrépétibles d’appel.

• Maintien du paiement des indemnités journalières provisionnelles
• Remboursement provisionnel des cotisations
• Versement de 1 500 euros au titre du préjudice
• Support des dépens de première instance et d’appel
• Paiement de 2 500 euros au titre de l’article 700 en appel

À faire

• Produire le contrat et les conditions générales applicables
• Documenter les arrêts et prolongations médicales
• Verser les rapports d’expertise médicale
• Établir précisément les périodes et montants impayés
• Conserver les relances et justificatifs du préjudice

À éviter

• Se fonder uniquement sur des publications numériques
• Assimiler une présence au cabinet à une reprise totale
• Invoquer une fraude sans preuve concrète et concordante
• Suspendre les paiements sans analyser la garantie contractuelle
• Omettre de justifier le lien entre retard et préjudice

La provision fondée sur l’article 835 du Code de procédure civile

La provision est possible lorsque l’obligation n’est pas sérieusement contestable. Le demandeur doit établir la créance dans son principe et son montant ; le défendeur doit démontrer une contestation sérieuse. L’urgence n’est pas exigée. La juridiction a retenu que l’obligation contractuelle de paiement demeurait suffisamment établie.

La cessation des indemnités en cas de reprise totale d’activité

Le contrat prévoyait que l’indemnité cessait en cas de reprise totale d’une activité professionnelle. Les éléments numériques, les annonces de formations et la présence au cabinet ne démontraient pas, à eux seuls, une reprise totale. L’assureur ne pouvait donc suspendre les paiements sur cette seule base.

La provision de dommages-intérêts pour retard contractuel

Sur le fondement de l’article 1231-1 du Code civil, la cessation brusque des versements, les démarches répétées et la perte financière justifiaient une provision de 1 500 euros. La juridiction a également retenu l’inquiétude causée par la situation et l’absence de justification de l’assureur.

Article 805 du Code de procédure civile, Article 906 du Code de procédure civile, Article 835 du Code de procédure civile, Article 1103 du Code civil, Article 1217 du Code civil, Article 1231-6 du Code civil, Article 1240 du Code civil, Article 1343-2 du Code civil, Article L112-4 du Code des assurances, Article 1231-1 du Code civil, Article 700 du Code de procédure civile