Indus de l’assurance maladie : contestation des frais médicaux en EHPAD et USLD

9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 22/00697 – N° Portalis DBVL-V-B7G-SOCB

Société HOPITAL INTERCOMMUNAL DU PAYS DE [7]

C/

CPAM DE LA LOIRE ATLANTIQUE

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 19 NOVEMBRE 2025

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Président : M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président de chambre

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère

Assesseur : Monsieur Philippe BELLOIR, Conseiller

GREFFIER :

Monsieur Philippe LE BOUDEC lors des débats et Mme Adeline TIREL lors du prononcé

DÉBATS :

A l’audience publique du 17 Septembre 2025

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 19 Novembre 2025 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l’issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 17 Décembre 2021

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Pole social du TJ de NANTES

Références : 19/02676

****

APPELANT :

HOPITAL INTERCOMMUNAL DU PAYS DE [7]

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 6]

représenté par Me Joël BERNOT de la SELARL AVOXA NANTES, avocat au barreau de NANTES

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA LOIRE ATLANTIQUE

[Adresse 2]

[Localité 1]

représentée par Mme [J] [L], en vertu d’un pouvoir spécial

EXPOSÉ DU LITIGE :

A la suite d’un contrôle de la facturation des dispositifs médicaux sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2016, la caisse primaire d’assurance maladie de Loire-Atlantique (la caisse) a notifié, par courriers du 22 septembre 2017, à l’hôpital intercommunal du pays de [7] (l’hôpital) :

– un indu d’un montant de 1 641,14 euros pour l’EHPAD de [Localité 5] ;

– un indu d’un montant de 1 962,73 euros pour l’EHPAD de [Localité 3] ;

– un indu d’un montant de 15 338,75 euros pour l’ULSD de [Localité 6] ;

– un indu d’un montant de 4 098,70 euros pour l’EHPAD de [Localité 6] ;

– un indu d’un montant de 1 875,37 euros pour l’EHPAD de [Localité 8].

Le 20 novembre 2017, contestant le bien-fondé de l’indu global d’un montant de 24 916,69 euros, l’hôpital a saisi la commission de recours amiable de l’organisme, laquelle, lors de sa séance du 25 septembre 2018, a :

– confirmé le bien-fondé de l’indu notifié à l’EHPAD de [Localité 5] pour un montant de 1641,14 euros ;

– confirmé le bien-fondé de l’indu notifié à l’EHPAD de [Localité 3] pour un montant de 1 962,73 euros ;

– ramené l’indu notifié à l’ULSD de [Localité 6] à la somme de 5 134,77 euros concernant le régime général et maintenu le montant de l’indu concernant le régime agricole à hauteur de 748,06 euros ;

– confirmé le bien-fondé de l’indu notifié à l’EHPAD de [Localité 6] pour un montant de 4 098,70 euros ;

– confirmé le bien-fondé de l’indu notifié à l’EHPAD de [Localité 8] pour un montant de 1 875,37 euros.

L’hôpital a porté le litige devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Loire-Atlantique le 20 novembre 2018.

Par jugement du 17 décembre 2021, ce tribunal devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Nantes a :

– débouté l’hôpital de l’intégralité de ses demandes ;

– condamné l’hôpital à payer à la caisse la somme de 24 916,69 euros au titre de l’indu sur l’année 2016 ;

– condamné l’hôpital aux dépens ;

– débouté les parties de toutes autres demandes plus amples ou contraires.

Par déclaration adressée le 31 janvier 2022 par courrier recommandé avec avis de réception, l’hôpital a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 5 janvier 2022.

Par ses écritures parvenues au greffe le 28 juillet 2022, auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, l’hôpital demande à la cour :

– de recevoir son recours ;

– d’annuler les décisions de la commission de recours amiable ayant rejeté sa réclamation pour les indus notifiés au titre de l’année 2016 ;

– d’annuler le jugement entrepris qui a rejeté sa requête ;

En conséquence,

– de constater et d’annuler le caractère injustifié de la totalité des indus notifiés au titre de l’année 2016 par la caisse en sa qualité de caisse pivot, soit la somme de 24 916,69 euros ;

– de condamner la caisse à lui verser la somme de 2 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

– de condamner la caisse aux dépens de l’instance.

Par ses écritures parvenues au greffe le 14 avril 2023 et modifiées quant au montant réclamé à l’audience, auxquelles s’est référée et qu’a développées oralement sa représentante, la caisse demande à la cour de :

– confirmer le jugement entrepris et le bien-fondé de l’indu pour un montant ramené à 15 490,77 euros ;

– débouter l’hôpital de toutes conclusions, fins et prétentions plus amples ou contraires ;

– condamner la partie adverse aux entiers dépens.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

1- Sur la demande d’annulation de la décision de la commission de recours amiable et du jugement

Les juridictions de l’ordre judiciaire ne sont pas juridictions de recours des décisions prises par les commissions de recours amiable des organismes.

Si leur saisine préalable s’impose à peine d’irrecevabilité aux professionnels comme aux assurés, il n’appartient pas à la juridiction de la sécurité sociale de les confirmer, de les infirmer ou de les annuler.

Il n’y a donc pas lieu de statuer sur la demande d’annulation de la décision de la commission de recours amiable qui est dépourvue de portée juridictionnelle.

Par ailleurs, aux termes de l’article 562 du code de procédure civile dans sa rédaction applicable au litige, l’appel défère à la cour la connaissance des chefs de jugement qu’il critique expressément et de ceux qui en dépendent.

Il ajoute que la dévolution ne s’opère pour le tout que lorsque l’appel tend à l’annulation du jugement ou si l’objet du litige est indivisible.

En application de ces dispositions, lorsque l’appel tend à la nullité du jugement pour un motif autre que l’irrégularité de la saisine du tribunal, la juridiction d’appel, saisie de l’entier litige par l’effet dévolutif de l’appel, est tenue de statuer sur le fond, quelle que soit la décision sur la nullité.

En l’espèce, si dans le dispositif de ses conclusions, l’hôpital demande à la cour d’annuler le jugement, il ne développe aucun moyen spécifique de fait ou de droit dans la partie discussion à l’appui de cette demande.

Il n’invoque pas l’irrégularité de la saisine du tribunal.

Tout au plus indique-t-il que le jugement est entaché d’une erreur de droit, laquelle résulterait d’une mauvaise interprétation des textes appliqués par le tribunal, ce qui concerne néanmoins le fond du litige devant être le cas échéant sanctionné par l’infirmation mais non l’annulation de la décision.

En l’état de ce qui précède, les demandes d’annulation formées par l’appelant seront rejetées.

Les conclusions reprises oralement par l’hôpital portent également sur le fond du litige puisqu’il est sollicité l’annulation d’indus au motif qu’il lui est demandé de restituer le montant de prestations non incluses dans les forfaits qu’il perçoit. Dès lors, la cour est en mesure de statuer sur le fond du litige.

2 – Sur le bien-fondé de l’indu

L’assurance maladie contribue au financement d’une partie des charges des EHPAD et des Unités de soins de longue durée (USLD) par le versement d’un forfait soins.

Ce forfait soins recouvre les prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques des personnes résidant dans l’établissement ainsi que les prestations paramédicales correspondant aux soins liées à l’état de dépendance des personnes accueillies.

Selon l’article L. 314-2 du code de l’action sociale et des familles, dans sa version en vigueur, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes sont financés, s’agissant des soins, par un forfait global relatif aux soins prenant en compte le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins médico-techniques des résidents.

Selon l’article R. 314-161 du code de l’action sociale et des familles, dans sa rédaction applicable au litige, le tarif afférent aux soins recouvre les prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques des personnes résidant dans l’établissement ainsi que les prestations paramédicales correspondant aux soins liées à l’état de dépendance des personnes accueillies et l’indemnité forfaitaire mentionnée à l’article R. 313-30-4.

Il résulte de l’article R. 314-167 du code de l’action sociale et des familles, dans sa rédaction applicable au litige, que déduction faite des éléments mentionnés à l’article R. 314-168 et sous réserve des conditions prévues à l’article L. 314-8, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes peuvent opter, en matière de soins, soit pour un tarif journalier global, comprenant notamment les rémunérations versées aux médecins généralistes et aux auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l’établissement, ainsi que les examens de biologie et de radiologie et les médicaments dont les caractéristiques sont fixées par arrêté, soit pour un tarif journalier partiel qui ne comprend ni les examens ni les charges de personnel incluses dans le tarif journalier global, à l’exception de celles relatives au médecin coordonnateur mentionné au premier alinéa de l’article R. 314-170 et de celles relatives aux infirmières ou infirmiers libéraux.

Selon l’article R. 314-168, dans sa version applicable au litige, sont à la charge des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie dans les conditions prévues par le code de la sécurité sociale ou de l’aide médicale, mais ne peuvent être prises en compte dans le calcul des tarifs journaliers afférents aux soins, les prestations suivantes : (…)

5° Les dispositifs médicaux mentionnés à l’article L. 5211-1 du code de la santé publique autres que ceux mentionnés aux a) et c) du III de l’article R.314-162 en fonction du droit d’option tarifaire retenu par l’établissement.

Selon l’article L. 5211-1du code de la santé publique, dans sa version en vigueur du 21 mars 2010 au 22 avril 2022, on entend par dispositif médical tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l’exception des produits d’origine humaine, ou autre article utilisé seul ou en association, y compris les accessoires et logiciels nécessaires au bon fonctionnement de celui-ci, destiné par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins médicales et dont l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens. Constitue également un dispositif médical le logiciel destiné par le fabricant à être utilisé spécifiquement à des fins diagnostiques ou thérapeutiques.

Les dispositifs médicaux qui sont conçus pour être implantés en totalité ou en partie dans le corps humain ou placés dans un orifice naturel, et qui dépendent pour leur bon fonctionnement d’une source d’énergie électrique ou de toute source d’énergie autre que celle qui est générée directement par le corps humain ou la pesanteur, sont dénommés dispositifs médicaux implantables actifs.

Selon l’article R. 314-162 du code de l’action sociale et des familles, dans sa version applicable au litige, le budget des établissements est présenté par section d’imputation tarifaire correspondant à chacun des trois tarifs journaliers des prestations mentionnés à l’article R. 314-158.

Les charges de la section d’imputation tarifaire afférente aux soins, comprennent, nonobstant l’application des dispositions prévues à l’article R. 314-168 en fonction de l’option tarifaire prévue à l’article R. 314-167, relativement au matériel médical :

a) Les charges relatives aux prestations de services à caractère médical, au petit matériel médical, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé des personnes âgées et aux fournitures médicales ;

c) L’amortissement du matériel médical dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé des affaires sociales ; (…)

L’arrêté du 26 avril 1999 relatif à la composition du tarif journalier afférent aux soins, modifié, définit donc la composition des tarifs journaliers partiel et global.

Il résulte de l’ensemble de ces dispositions que les actes, soins et prestations dispensés aux personnes admises dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes sont pris en charge directement par les régimes obligatoires d’assurance maladie lorsqu’ils ne sont pas compris dans les forfaits prévus par l’article R. 314-167 précité et que sont comprises dans le forfait de soins les seules charges relatives aux prestations de services à caractère médical, au petit matériel médical, aux fournitures médicales et l’amortissement du matériel médical dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé des affaires sociales.

En l’espèce, la caisse considère que certains actes, prestations et produits prescrits aux résidents hébergés au sein des établissements, en EHPAD et en USLD, pour la période du 1er janvier au 31 décembre 2016, qui ont été pris en charge par l’assurance maladie au titre des soins de ville, auraient dû être inclus dans le forfait soins versé directement à l’établissement.

Celui-ci pour sa part, considère que les dépenses relatives au matériel médical ne figurant pas sur la liste de l’annexe de l’arrêté du 30 mai 2008 restent à la charge de l’assurance maladie et sont remboursées directement aux résidents comme soins de ville sans qu’il y ait lieu de distinguer selon que l’établissement dispose ou non d’une pharmacie à usage interne.

Sur ce :

Les textes précités déterminant seuls les règles de tarification des soins au sein des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, il convient de se reporter à l’arrêté du 29 avril 1999, dans sa version applicable (modifié par l’arrêté du 5 juin 2009), fixant la liste du petit matériel médical et des fournitures médicales et la liste du matériel médical amortissable compris dans le tarif journalier afférent aux soins mentionné à l’article R. 314-161 du code de l’action sociale et des familles en application des articles L. 314-8 et R. 314-162 du même code, pour apprécier le bien-fondé des demandes des organismes.

La caisse ne peut être admise à soutenir le bien-fondé des indus réclamés par l’interprétation a contrario de l’article L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles telle que retenue par la circulaire DSS/DGAS/2C n° 2009-75 du 12 mars 2009, laquelle est dépourvue de valeur normative (sa pièce n°3).

De même, est dépourvue de toute valeur normative la réponse aux questions qui ont été posées dans le cadre de la « foire aux questions » (pièce 4 des productions de la caisse) relativement à la réintégration des dispositifs médicaux concernant les établissements d’hébergement dépourvus de PUI.

Force est bien de relever en tout état de cause que l’article L. 314-8 précité

ne définit l’assiette du forfait global que pour les établissements et services mentionnés au 6° du I de l’article L. 312-1 qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur, en précisant que dans cette hypothèse, le forfait de soins ne comprend pas l’achat, la fourniture, la prise en charge et l’utilisation de médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables mentionnées à l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, ni ceux des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 du même code, à l’exception de certains dispositifs médicaux dont la liste est fixée par arrêté.

L’article 3 de l’arrêté du 26 avril 1999 (modifié par l’arrêté du 5 juin 2009) également cité dans la circulaire susvisée n’inclut nullement l’ensemble des produits et prestations inscrits à la LPP dans le forfait global, mais uniquement les médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables.

Cet article énonce en effet :

’En application de l’article L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles, les tarifs journaliers afférents aux soins, dénommés partiel et global, des établissements mentionnés au 6° du I de l’article L. 312-1 du même code qui disposent d’une pharmacie à usage intérieur ou qui sont membres d’un groupement de coopération sanitaire et des établissements de santé dispensant des soins de longue durée visés au 2° de l’article L. 6111-2 du code de la santé publique comprennent, outre les charges prévues aux articles 1er et 2 du présent arrêté, les médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux prévue au premier alinéa de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale ou sur la liste des médicaments agréés à l’usage des collectivités publiques prévue à l’article L. 5123-2 du code de la santé publique, à l’exclusion des médicaments réservés à l’usage hospitalier en application du 1° de l’article R. 5121-77 du code de la santé publique’.

L’article 1 de l’arrêté, pris au visa des dispositions des articles R. 314-162 et R. 314-167 du code de l’action sociale et des familles, s’agissant des matériels médicaux, énonce que le tarif journalier afférent aux soins dénommé partiel comprend les charges suivantes :

5° Le petit matériel médical dont la liste figure au I de l’annexe au présent arrêté et les fournitures médicales ;

6° L’amortissement du matériel médical dont la liste figure au II de l’annexe au présent arrêté.

L’article 2, au visa des mêmes textes, précise que le tarif journalier afférent aux soins, dénommé global, inclut, outre les charges prévues à l’article 1er :

1° Les charges correspondant aux dépenses de rémunération et de prescriptions des médecins généralistes libéraux intervenant dans l’établissement ;

2° Les charges correspondant aux dépenses de rémunération des auxiliaires médicaux libéraux ;

3° Les examens de biologie et de radiologie autres que ceux inclus dans les dispositions prévues à la rubrique f de l’annexe III du décret précité. (décret n° 99-316 du 26 avril 1999)

Dans sa version en vigueur du 1er août 2008 au 22 juillet 2021, l’annexe citée à l’article 1 de l’arrêté est intitulée ’Liste des dispositifs médicaux compris dans le tarif afférent aux soins prévu à l’article R. 314-161 du code de l’action sociale et des familles en application de l’article R. 314-162 et sous les conditions posées à l’article L. 314-8 du même code’.

Elle distingue I.- Petit matériel et fournitures médicales et II. – Matériel médical amortissable.

Si elle précise en introduction que ’Les dispositifs médicaux cités dans la présente annexe et inscrits en outre sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnée à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale doivent respecter les spécifications techniques prévues, le cas échéant, par ladite liste’ cette précision n’a pas d’autre portée que de rappeler que si ces matériels sont inscrits sur la LPP, ils doivent en respecter les spécifications techniques.

Compte tenu du caractère limitatif des actes et matériels compris dans le forfait et au regard du listing précité, il convient de retenir que l’indu réclamé n’est que partiellement justifié.

A la lecture des tableaux joints en annexe des notifications d’indus, l’hôpital est bien fondé à contester les indus en ce qu’ils portent sur les frais d’optique, les frais d’audition (appareil auditif personnalisé), l’achat de fauteuils roulants affectés à des résidents particuliers ainsi que les chaussures orthopédiques.

Il sera également admis à contester les CHUT et les AMO (acronymes qui ne sont explicités par aucune des parties et que la cour ne retrouve pas dans l’arrêté) ; il en va de même des intitulés ’petits appareillage’ non explicités ainsi que des actes non dénommés et pour lesquels figure uniquement la cotation.

Pour chacun des établissements, il convient de reprendre les différents comptes comme suit.

’ Compte 440021129 :

Pour un indu initial d’un montant total de 1 641,14 euros, il convient de débouter la caisse pour les prestations ci-dessus énumérées et de condamner l’hôpital à verser la somme de 487,39 euros (438,79 euros pour la caisse primaire d’assurance maladie de Loire-Atlantique et 48,60 euros pour la MSA).

’ Compte 440021301 :

Pour un indu d’un montant initial de 1 962,73 euros, il convient de débouter la caisse pour les prestations ci-dessus énumérées et de condamner l’hôpital à verser la somme de 784,33 euros (784,33 euros pour la caisse primaire d’assurance maladie de Loire-Atlantique et 0 euro pour la MSA)

’ Compte 440032399 :

Pour un indu d’un montant initial de 15 338,75 euros, il convient de débouter la caisse pour les prestations ci-dessus énumérées et de condamner l’hôpital à verser la somme de 9 877,22 euros (9 796,22 euros pour la caisse primaire d’assurance maladie de Loire-Atlantique et 81 euros pour la MSA).

’ Compte 440032407:

Pour un indu d’un montant initial de 4 098,70 euros, il convient de débouter la caisse pour les prestations ci-dessus énumérées et de condamner l’hôpital à verser la somme de 3 375,29 euros (3 318,59 euros pour la caisse primaire d’assurance maladie de Loire-Atlantique et 56,70 euros pour la MSA).

’ Compte 440041333 :

Pour un indu d’un montant initial de 1 875,37 euros, il convient de débouter la caisse pour les prestations ci-dessus énumérées et de condamner l’hôpital à verser la somme de 702,48 euros (586,20 euros pour la caisse primaire d’assurance maladie de Loire-Atlantique et 116,28 euros pour la MSA).

Soit un indu total ramené à la somme de 15 226,71 euros.

Il s’ensuit que le jugement entrepris doit être infirmé par minoration de la condamnation à paiement.

3 – Sur les frais irrépétibles et les dépens

L’équité ne commande pas de condamner quiconque à verser d’indemnité au titre des frais irrépétibles exposés.

L’hôpital, succombant au principal, sera condamné aux dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS :

La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

INFIRME le jugement du 17 décembre 2021 du pôle social du tribunal judiciaire de Nantes en ce qu’il condamne l’Hôpital intercommunal du pays de [7] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire-Atlantique la somme de 24 916,69 euros au titre des indus concernant les EHPAD de [Localité 5], [Localité 3], [Localité 6], [Localité 8] et l’ULSD de [Localité 6] sur l’année 2016 ;

Statuant à nouveau :

CONDAMNE l’Hôpital intercommunal du pays de [7] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Loire-Atlantique la somme de 15 226,71 euros au titre des indus concernant les EHPAD de [Localité 5], [Localité 3], [Localité 6], [Localité 8] et l’ULSD de [Localité 6] sur l’année 2016 ;

DÉBOUTE l’Hôpital intercommunal du pays de [7] de sa demande d’indemnités sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE l’Hôpital intercommunal du pays de [7] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT