Preuve de l’étendue d’une garantie d’assurance et exclusion des préjudices personnels

En application de l’article 1315 ancien du code civil, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit en établir la preuve. L’assuré doit donc démontrer l’existence du contrat et le contenu de la garantie invoquée. Une fois les conditions de garantie établies, il appartient à l’assureur de prouver les clauses qu’il oppose, notamment une limitation, une déchéance ou une exclusion.

L’article L. 113-1 du code des assurances exige qu’une clause d’exclusion soit formelle et limitée. Toutefois, cette discussion est inopérante lorsque la garantie concernée n’est pas sollicitée. La notice d’information, produite par les deux parties, déterminait ici les prestations couvertes : frais de soins, appareils ou prothèses, lunettes et lentilles, invalidité permanente, décès et soutien psychologique.

Les demandes relatives au déficit fonctionnel temporaire, aux souffrances endurées et au préjudice esthétique temporaire n’étaient pas couvertes. L’expertise avait en outre exclu tout déficit fonctionnel permanent imputable à l’accident. La demande indemnitaire a donc été rejetée, le jugement infirmé, et les dépens mis à la charge de l’assurée. Les demandes fondées sur l’article 700 du code de procédure civile ont été rejetées.

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La notice d’information détermine les prestations garanties, comprenant notamment les frais de soins, les appareils, l’invalidité permanente, le décès et le soutien psychologique. Le déficit fonctionnel temporaire, les souffrances endurées et le préjudice esthétique temporaire ne sont pas couverts. L’expertise exclut en outre tout déficit fonctionnel permanent imputable à l’accident. La demande indemnitaire est rejetée et les dépens sont mis à la charge de l’assurée.

Une assurée scolaire a été victime d’un accident corporel pendant un cours d’éducation physique. Elle recherchait la garantie de son assureur au titre de plusieurs préjudices corporels, en sollicitant l’indemnisation du déficit fonctionnel temporaire, des souffrances endurées et du préjudice esthétique temporaire.

Aucun contrat d’assurance n’était versé aux débats, mais l’assureur reconnaissait l’existence d’un contrat scolaire souscrit par les représentants légaux de l’assurée. La notice d’information de la période concernée, produite par les deux parties, précisait les garanties et exclusions applicables.

Une expertise avait constaté l’absence de déficit fonctionnel permanent imputable à l’accident. L’assureur contestait donc la couverture des postes réclamés. La juridiction a retenu que l’assurée ne prouvait pas que ces préjudices entraient dans le périmètre contractuel de la garantie.

• Établir l’existence du contrat d’assurance
• Prouver le contenu et l’étendue de la garantie invoquée
• Identifier les postes de préjudice effectivement couverts
• Vérifier l’existence d’un déficit fonctionnel permanent imputable
• Appliquer les exclusions contractuelles formelles et limitées
• Écarter les demandes portant sur des préjudices non garantis

• Notice d’information 2005-2006 produite par les deux parties
• Reconnaissance de l’existence du contrat scolaire par l’assureur
• Rapport d’expertise constatant l’absence de déficit fonctionnel permanent
• Absence de production du contrat d’assurance complet

L’assurée ne bénéficie d’aucune indemnisation pour les postes réclamés, faute de démontrer leur couverture contractuelle. L’assureur échappe au paiement des indemnités sollicitées, tandis que l’assurée supporte les dépens et ne reçoit aucune somme au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

• Rejeter les demandes indemnitaires non couvertes
• Produire la notice définissant précisément les garanties
• Vérifier l’imputabilité médicale des séquelles invoquées
• Contrôler la qualification et la validité des exclusions
• Anticiper la condamnation aux dépens de la partie perdante

À faire

• Produire le contrat et la notice d’information applicables
• Identifier chaque poste de préjudice garanti
• Établir l’imputabilité médicale des séquelles
• Vérifier les exclusions formelles et limitées
• Documenter l’absence ou l’existence d’une indemnisation tierce

À éviter

• Réclamer une garantie sans prouver son contenu
• Solliciter des postes exclus par la notice
• Contester une clause inapplicable aux sommes demandées
• Confondre invalidité permanente et préjudice temporaire
• Négliger le risque de condamnation aux dépens

La charge de la preuve du contenu contractuel

L’assuré qui sollicite l’exécution d’une garantie doit prouver l’existence du contrat et son contenu, conformément à l’article 1315 ancien du code civil. Une fois les conditions de garantie établies, l’assureur doit démontrer les clauses qu’il invoque pour limiter ou exclure sa garantie. La notice d’information produite par les deux parties fixait ici l’étendue des prestations couvertes.

La qualification et la validité des clauses d’exclusion

Une clause d’exclusion doit être formelle et limitée au sens de l’article L. 113-1 du code des assurances. Toutefois, le moyen tiré de cette exigence est inopérant lorsque la clause litigieuse concerne le capital d’invalidité permanente, alors que ce capital n’est pas demandé et qu’aucun déficit fonctionnel permanent n’est établi.

Le périmètre des préjudices couverts

La notice couvrait notamment les frais de soins, d’appareils ou prothèses, les lunettes et lentilles, l’invalidité permanente, le décès et le soutien psychologique. Elle excluait l’incapacité temporaire de travail et les préjudices personnels. Le déficit fonctionnel temporaire, les souffrances endurées et le préjudice esthétique temporaire n’étaient donc pas garantis.

Article 1315 du code civil, Article L. 113-1 du code des assurances, Articles 1170 et 1171 du code civil, Article 700 du code de procédure civile, Article 450 du code de procédure civile

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