Déchéance de garantie pour fausse déclaration intentionnelle : reprise d’activité salariée et indemnisation incapacité temporaire

Les demandes nouvelles en appel sont recevables lorsqu’elles sont fondées sur un fait nouveau révélé après le jugement, conformément à l’article 564 du code de procédure civile. Elles peuvent également tendre aux mêmes fins que les prétentions initiales, malgré un fondement juridique différent, selon l’article 565 du même code.

En matière d’assurance, les articles 1103 et 1104 du code civil, dans leur rédaction applicable au contrat, imposent le respect des stipulations contractuelles et l’exécution de bonne foi. Une clause prévoyant la déchéance en cas de fausse déclaration intentionnelle est licite et opposable. L’assureur doit établir le caractère intentionnel de la déclaration mensongère destinée à majorer l’indemnisation, sans avoir à démontrer un préjudice pour obtenir la déchéance.

La juridiction retient que l’assuré, qui sollicitait une garantie indemnitaire fondée sur une perte de revenus, avait repris une activité salariée sans en informer l’assureur et avait perçu des salaires pendant la période déclarée comme couverte par des arrêts de travail. L’attestation de l’employeur établissait cette activité. La déchéance est donc confirmée et les indemnités refusées. Le préjudice propre de l’assureur, lié à la gestion prolongée du dossier, justifie en outre une indemnité de 5 000 euros, ainsi que l’allocation de frais irrépétibles au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

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Un médecin généraliste demandait des indemnités journalières au titre d’un contrat couvrant son incapacité temporaire d’exercer. Une attestation du Sénat établissait toutefois qu’il avait travaillé comme médecin salarié toute l’année 2019 sans arrêt. La cour a retenu une fausse déclaration intentionnelle, prononcé la déchéance de garantie, rejeté les demandes d’indemnités et condamné l’assuré à 5 000 euros de dommages et intérêts.

Un médecin généraliste avait souscrit un contrat de prévoyance couvrant l’incapacité temporaire d’exercer sa profession. Après plusieurs arrêts de travail en 2019, il a demandé à l’assureur le versement d’indemnités journalières. Un médecin mandaté par l’assureur avait estimé les arrêts médicalement justifiés.

L’assureur n’a toutefois versé aucune prestation. En appel, il a produit une attestation du Sénat établissant que l’assuré avait été recruté comme médecin salarié à compter du 4 février 2019, avait travaillé toute l’année et n’avait connu aucun arrêt dans cette activité.

La cour admet l’intervention volontaire de Generali Vie, venant aux droits de La Médicale. Elle juge recevables les demandes nouvelles de déchéance et d’indemnisation, fondées sur ce fait révélé après le jugement. Elle retient une fausse déclaration intentionnelle, prononce la déchéance de garantie, rejette les demandes d’indemnités et condamne l’assuré à 5 000 euros de dommages et intérêts, outre les dépens et frais irrépétibles.

• Existence d’une clause contractuelle de déchéance pour fausse déclaration
• Déclaration mensongère portant sur la situation professionnelle et l’incapacité
• Caractère intentionnel établi par l’assureur
• Information de nature à majorer indûment l’indemnisation
• Garantie fondée sur une perte effective de revenus professionnels
• Fait nouveau révélé après le jugement pour les demandes nouvelles

• Attestation de la directrice des ressources humaines du Sénat
• Confirmation d’une embauche comme médecin salarié le 4 février 2019
• Établissement de l’activité professionnelle pendant toute l’année 2019
• Absence d’arrêt de travail dans l’activité salariée
• Demandes d’indemnisation fondées sur des arrêts jusqu’au 11 septembre 2019

L’assuré perd le bénéfice de la garantie incapacité temporaire en raison de la fausse déclaration intentionnelle retenue. L’assureur obtient une indemnisation pour le temps et les ressources consacrés à l’instruction du dossier, ainsi que le remboursement de frais de procédure.

• Exclusion de toute indemnité au titre de la garantie
• Condamnation de l’assuré à 5 000 euros de dommages et intérêts
• Condamnation aux dépens d’appel
• Paiement de 3 000 euros au titre de l’article 700
• Recevabilité des demandes nouvelles de l’assureur en appel

À faire

• Vérifier les clauses de déchéance du contrat
• Documenter toute reprise d’activité professionnelle
• Contrôler les revenus perçus pendant l’incapacité déclarée
• Produire les attestations de l’employeur concerné
• Établir la date de révélation du fait nouveau

À éviter

• Dissimuler une activité salariée à l’assureur
• Déclarer une incapacité sans vérifier la perte de revenus
• Présenter des demandes nouvelles sans justifier leur recevabilité
• Omettre les revenus professionnels perçus pendant la période indemnisée
• Maintenir une demande après révélation d’une déclaration inexacte

La recevabilité des demandes nouvelles fondées sur un fait nouveau

Les demandes de déchéance de garantie et d’indemnisation, nouvelles en appel, sont recevables au regard de l’article 564 du code de procédure civile, car elles reposent sur une information révélée après le jugement : l’activité salariée exercée pendant la période déclarée comme couverte par des arrêts. Elles tendent en outre aux mêmes fins que le rejet initial des demandes, conformément à l’article 565 du même code.

La déchéance de garantie pour fausse déclaration intentionnelle

La clause contractuelle de déchéance est opposable lorsque l’assuré a sciemment déclaré une situation mensongère afin d’obtenir indûment des prestations. L’assureur doit prouver l’intention, mais n’a pas à établir un préjudice. La cour retient que l’assuré n’a pas signalé sa reprise d’activité salariée ni les revenus perçus, alors que la garantie indemnisait une perte de revenus.

Le préjudice de l’assureur résultant de la gestion du dossier

La fausse déclaration intentionnelle a causé un préjudice à l’assureur, qui a mobilisé pendant plusieurs années des moyens humains et matériels pour instruire la demande. La cour accorde 5 000 euros de dommages et intérêts et condamne l’assuré aux dépens ainsi qu’à 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Article 914-5 du code de procédure civile, Article 455 du code de procédure civile, Article 450 du code de procédure civile, Article 564 du code de procédure civile, Article 565 du code de procédure civile, Article 1103 du code civil, Article 1104 du code civil, Article 699 du code de procédure civile, Article 700 du code de procédure civile