Subrogation de l’ONIAM : évaluation judiciaire des préjudices, intérêts et pénalité de 15 % contre l’assureur défaillant

En application des articles L. 1142-14 et L. 1142-15 du code de la santé publique, l’ONIAM, substitué à l’assureur qui refuse de formuler une offre, est subrogé dans les droits de la victime à concurrence des sommes versées. La transaction conclue avec la victime demeure opposable à l’assureur, qui conserve toutefois la faculté de contester le principe de responsabilité ou le montant réclamé.

Le juge saisi de l’action subrogatoire doit évaluer lui-même les préjudices et n’est pas lié par le montant transactionnel. La réparation de l’assistance par tierce personne inclut les charges sociales, les congés payés et les jours fériés, selon une base de 412 jours. Les prestations destinées au même besoin ne sont déduites que pour éviter une double indemnisation.

L’assureur doit également rembourser les frais d’expertise engagés par l’ONIAM lorsqu’ils sont justifiés, conformément à l’article L. 1142-15. Le refus d’offre peut entraîner une pénalité pouvant atteindre 15 % de l’indemnité effectivement due. Les intérêts moratoires courent dès la réception de la demande de paiement, indépendamment de l’effet suspensif du recours contre le titre, et leur capitalisation prend effet lorsqu’une année entière d’intérêts est due.

L’article L. 376-1 du code de la sécurité sociale n’impose la mise en cause des tiers payeurs que lorsque le juge examine une demande reconventionnelle après annulation formelle du titre.

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Après plusieurs appels concernant les signes d’un accident vasculaire cérébral, un patient avait été maintenu à domicile avant son transfert à l’hôpital. Les manquements retenus avaient entraîné une perte de chance évaluée à 50 %. La cour a réévalué les préjudices, rétabli le montant principal dû par l’assureur, accordé les intérêts et frais d’expertise, et porté la pénalité à 15 %.

Un patient âgé a présenté les signes d’un accident vasculaire cérébral et a contacté à plusieurs reprises le centre 15. Le médecin régulateur a décidé à plusieurs reprises son maintien à domicile avant son transfert à l’hôpital. L’expertise et la commission de conciliation et d’indemnisation ont retenu des manquements ayant entraîné une perte de chance de 50 % d’éviter les séquelles.

L’assureur de l’établissement a refusé de formuler une offre. L’ONIAM s’est substitué à lui, a indemnisé la victime dans le cadre d’une transaction, puis a émis un titre exécutoire correspondant aux sommes versées. Le tribunal administratif avait partiellement déchargé l’assureur et fixé une pénalité réduite.

La cour réévalue les préjudices, rétablit le montant principal, accorde les intérêts et les frais d’expertise, et porte la pénalité à 15 % de l’indemnité due.

• Responsabilité de l’établissement de santé retenue par la commission compétente.
• Refus de l’assureur de formuler une offre d’indemnisation.
• Substitution de l’ONIAM et paiement effectif d’une indemnité transactionnelle.
• Évaluation judiciaire autonome des préjudices subis.
• Application du taux de perte de chance de 50 %.
• Justification des frais d’expertise et des dépenses d’adaptation.
• Refus d’offre suffisamment établi pour fixer la pénalité à 15 %.

• Rapport d’expertise médicale du 4 septembre 2018.
• Avis de la commission de conciliation et d’indemnisation du 8 novembre 2018.
• Devis du 17 décembre 2018 pour l’adaptation de la salle de bains.
• Justification du versement de l’indemnité à la victime.
• Attestation comptable du paiement des honoraires d’expertise.

L’assureur doit régler à l’ONIAM le principal de 154 825,01 euros, les intérêts capitalisés, les frais d’expertise et une pénalité de 23 223,75 euros. L’ONIAM peut recouvrer les sommes versées sans mise en cause de la caisse primaire d’assurance maladie, le titre n’ayant pas été annulé pour irrégularité formelle.

• Maintien de l’obligation principale de remboursement.
• Application des intérêts au taux légal dès le 17 septembre 2020.
• Capitalisation des intérêts à compter du 18 février 2022.
• Remboursement de 870,98 euros de frais d’expertise.
• Pénalité fixée à 15 % de l’indemnité due.
• Rejet des frais irrépétibles demandés par l’assureur.

À faire

• Vérifier la responsabilité retenue par la commission compétente.
• Documenter toute offre ou tout refus d’indemnisation.
• Évaluer séparément chaque poste de préjudice.
• Justifier les paiements effectués par pièces comptables.
• Calculer les intérêts dès la demande de paiement.

À éviter

• Contester une transaction sans discuter responsabilité ou montant.
• Déduire automatiquement toutes les prestations sociales.
• Négliger les congés payés et jours fériés.
• Réclamer des frais d’expertise sans preuve de paiement.
• Omettre le risque de pénalité de 15 %.

La subrogation de l’ONIAM après refus d’offre de l’assureur

nL’article L. 1142-15 du code de la santé publique permet à l’ONIAM de se substituer à l’assureur silencieux ou refusant une offre. Après paiement, l’Office est subrogé dans les droits de la victime à concurrence des sommes versées. La transaction est opposable à l’assureur, qui peut néanmoins contester la responsabilité ou le montant réclamé.n

L’évaluation judiciaire des préjudices subrogés

nLe juge doit évaluer les préjudices afin de fixer les indemnités dues à l’ONIAM, sans être lié par la transaction conclue avec la victime. L’assistance par tierce personne est calculée selon les besoins établis, les charges sociales, les congés et jours fériés. Les prestations telles que l’APA ne sont déduites que si leur prise en compte est nécessaire pour éviter une double indemnisation.n

La pénalité applicable au refus d’indemnisation

nEn vertu de l’article L. 1142-15 du code de la santé publique, le refus de l’assureur de formuler une offre peut justifier une pénalité pouvant atteindre 15 % de l’indemnité effectivement due. La cour retient le refus total d’offre, l’expertise et l’avis de la commission constatant les manquements, puis fixe la pénalité à 15 % du montant dû.

Article L. 1142-1 du code de la santé publique, Articles L. 1142-4 à L. 1142-8 du code de la santé publique, Articles R. 1142-13 à R. 1142-18 du code de la santé publique, Article L. 1142-14 du code de la santé publique, Article L. 1142-15 du code de la santé publique, Article L. 1142-22 du code de la santé publique, Article 2044 du Code civil, Article L. 426-1 du code des assurances, Article L. 3133-1 du code du travail, Article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, Article L. 761-1 du code de justice administrative