Article R1413-69 du Code de la santé publique

I.-La déclaration mentionnée à l’article R. 1413-68 est composée de deux parties.
II.-La première partie est adressée sans délai par l’une des personnes mentionnées à ce même article. Elle comporte :
1° La nature de l’événement et les circonstances de sa survenue ou, à défaut, de sa constatation ;
2° L’énoncé des premières mesures prises localement au bénéfice du patient et en prévention de la répétition d’événements de même nature ;
3° La mention de l’information du patient et, le cas échéant, de sa famille, de ses proches ou de la personne de confiance qu’il a désignée.
III.-La seconde partie est adressée au plus tard dans les trois mois par le représentant légal de l’établissement de santé ou de l’établissement ou du service médico-social où s’est produit l’événement, ou par le professionnel de santé déclarant. Elle comporte :
1° Le descriptif de la gestion de l’événement ;
2° Les éléments de retour d’expérience issus de l’analyse approfondie des causes de l’événement effectuée par les professionnels de santé concernés avec l’aide de la structure régionale d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients mentionnée à l’article R. 1413-74 ;
3° Un plan d’actions correctrices comprenant les échéances de mise en œuvre et d’évaluation.