Article R3212-1 du Code de la santé publique

La demande d’admission en soins psychiatriques prévue à l’article L. 3212-1 comporte les mentions manuscrites suivantes :
1° La formulation de la demande d’admission en soins psychiatriques ;
2° Les nom, prénoms, date de naissance et domicile de la personne qui demande les soins et de celle pour laquelle ils sont demandés ;
3° Le cas échéant, leur degré de parenté ou la nature des relations existant entre elles avant la demande de soins ;
4° La date ;
5° La signature.
Si la personne qui demande les soins ne sait pas ou ne peut pas écrire, la demande est reçue par le maire, le commissaire de police ou le directeur de l’établissement qui en donne acte.