Tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse, 6 juillet 2026, RG n° 24/00614
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Informations clés
Résumé
Tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse
RG n°
24/00614
PÔLE SOCIAL
JUGEMENT DU 06 Juillet 2026
Affaire :
Mme [X] [G] épouse [Q]
contre :
CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN
Dossier : N° RG 24/00614 – N° Portalis DBWH-W-B7I-G3D3
Décision n°
Notifié le
à
– [X] [G] épouse [Q]
– CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN
Copie le:
à
– la SCP [1]
–
COMPOSITION DU TRIBUNAL :
PRÉSIDENT : Nadège PONCET
ASSESSEUR EMPLOYEUR : [V] CAIDI
ASSESSEUR SALARIÉ : Cécile POUILLAT
GREFFIER : Christine RAVASSARD
PARTIES :
DEMANDEUR :
Madame [X] [G] épouse [Q]
[Adresse 1]
[Adresse 2]
[Localité 1]
représentée par Maître Corinne BENOIT-REFFAY de la SCP REFFAY ET ASSOCIÉS, avocats au barreau de LYON substituée par Me Marie christine REMINIAC, avocat au barreau d’AIN
DÉFENDEUR :
CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN
Pôle des affaires juridiques
[Adresse 3]
[Localité 2]
représentée par M. [P] [E], muni d’un pouvoir
Date du recours : 24 Septembre 2024
Plaidoirie : 16 Mars 2026
Délibéré : 18 Mai 2026, prorogé au 6 Juillet 2026
EXPOSE DU LITIGE
Mme [X] [G] épouse [Q] a effectué en date du 5 avril 2024 auprès de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain une demande d’entente préalable pour une augmentation mammaire.
Le médecin-conseil de la caisse ayant rendu un avis défavorable, elle a saisi la commission médicale de recours amiable, ce recours ayant été reçu le 10 mai 2024.
En l’absence de décision dans le délai de quatre mois, valant décision de rejet implicite, par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 24 septembre 2024, Mme [X] [G] épouse [Q] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse contre cette décision de refus.
Finalement, par décision du 28 novembre 2024 la commission médicale de recours amiable a confirmé que les conditions réglementaires de l’acte n’étaient pas remplies.
Les parties ont été convoquées pour l’audience du 16 mars 2026.
Les parties se sont référées à leurs écritures, la caisse primaire d’assurance maladie ayant soutenu ses écritures oralement.
Aux termes de ses écritures, Mme [X] [G] épouse [Q] demande au tribunal de dire que la caisse primaire d’assurance maladie devra prendre en charge l’acte coté QEMA004 relatif à une mastoplastie bilatérale d’augmentation avec pose d’implant prothétique. Subsidiairement, elle sollicite l’instauration d’une consultation clinique. Elle sollicite en tout état de cause la condamnation de la caisse primaire d’assurance maladie à lui payer la somme de 1.000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.
A l’appui de ses demandes, elle fait valoir :
-que l’hypoplasie mammaire bilatérale sévère constitue en soi un motif de recours médicalement justifié de l’augmentation mammaire sans que celle-ci soit d’origine congénitale.
La caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain conclut au rejet des demandes et subsidiairement à l’instauration d’une consultation. Elle expose :
-que la prise en charge des prestations réalisées par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription dans la classification commune des actes médicaux en vertu de l’article L 161-1-7 du code de la sécurité sociale,
-que l’avis du médecin-conseil, indépendant de la caisse, a une force probante et s’impose à la caisse,
-que cette position a été confirmée par la commission médicale de recours amiable qui a statué le 28 novembre 2024,
-que l’assurée n’apporte aucun élément de nature médicale susceptible de remettre en cause ces décisions,
-qu’en effet l’acte coté QEMA004 est pris en charge dans les cas suivants : agénésie mammaire bilatérale et hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieur à A ou syndrome malformatif (seins tubéreux et syndrome de Poland),
-qu’ainsi l’hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieure à A n’est pas suffisante mais doit être congénitale, pour être prise en charge.
Sur la recevabilité du recours
L’article R 142-8 du code de la sécurité sociale prévoit que les contestations d’ordre médical sont soumises à une commission médicale de recours amiable.
En application des articles R 142-1-A, le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l’article L 211-16 du COJ doit être saisi dans un délai de deux mois à compter soit de la date de notification de la décision de la commission médicale de recours amiable, soit de l’expiration du délai de quatre mois prévu par l’article R 142-8-5 du même code.
En l’espèce la commission médicale de recours amiable a été saisie préalablement à la juridiction et les délais n’ont fait l’objet d’aucune critique.
Le recours est donc recevable.
Sur la demande de prise en charge au titre de l’acte coté QEMA004
Selon l’article L162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. (…). Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation.
En l’espèce l’acte coté QEMA004 correspond à une mastoplastie bilatérale d’augmentation, avec pose d’implant prothétique. Les indications thérapeutiques précisées sont : agénésie mammaire bilatérale et l’hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieure à A, ou pour syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland).
Outre le fait que la caisse primaire d’assurance maladie estime que le médecin-conseil et la commission médicale de recours amiable ont déjà donné des avis concordants de rejet, et qu’elle souligne que la demanderesse ne produit pas d’élément médical nouveau, elle insiste sur le caractère congénital de l’hypoplasie, alors que Mme [X] [G] épouse [Q] estime que cette condition n’est pas requise.
L’agénésie mammaire se définit comme une anomalie congénitale qui empêche le développement normal de la glande mammaire. L’hypoplasie désigne un développement insuffisant du volume du sein par rapport à la morphologie de la patiente. Dans tous les cas, il s’agit bien d’absence de formation, d’insuffisance sévère de formation ou de malformation de la glande mammaire, soit des affections d’origine congénitales.
En l’espèce Mme [X] [G] épouse [Q], âgée de 37 ans produit des éléments concernant le volume de sa poitrine mais il n’est fourni aucun élément sur l’origine congénitale de cette insuffisance de volume.
Par conséquent, en l’état d’un refus de prise en charge confirmé par la commission médicale de recours amiable et en l’absence d’élément médical suffisant de discussion sur l’origine congénitale de l’affection produit par l’assurée, la demande doit être rejetée, y compris la demande de consultation.
Mme [X] [G] épouse [Q], qui succombe, sera condamnée aux entiers dépens.
Le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l’article L 211-16 du COJ, statuant par décision contradictoire, rendue en premier ressort, par mise à disposition au greffe,
Déclare l’action de Mme [X] [G] épouse [Q] recevable,
Déboute Mme [X] [G] épouse [Q] de toutes ses demandes,
Condamne Mme [X] [G] épouse [Q] aux entiers dépens de l’instance.
En foi de quoi, la Présidente et le Greffier ont signé le présent jugement.
LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE