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Cour d'appel de Paris

Cour d’appel de Paris, 22 novembre 2024, RG n° 19/08674

Mis à jour le Rédaction LegalPlanetSources officielles citées

Type de juridiction : Santé | Médecine

Juridiction : Cour d’appel de Paris

Thématique : Contrôle médical et contestation des notifications : enjeux de procédure et droits de la défense.

→ Résumé

FAITS

L’affaire concerne l’activité professionnelle d’une chirurgienne-orthopédiste et traumatologue, désignée ici comme la professionnelle de santé. Son activité a été soumise à un contrôle par le service médical de la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis sur une période d’un an, du 1er octobre 2015 au 1er octobre 2016. Ce contrôle a été annoncé par courrier en mai 2017, suivi d’un récapitulatif des anomalies constatées en octobre 2017. Un entretien contradictoire a eu lieu en novembre 2017, et la professionnelle de santé a été informée des suites du contrôle en mars 2018.

PROCÉDURE

Suite à la notification d’un indu de 10 331,28 euros en juin 2018 et d’un avertissement en octobre 2018, la professionnelle de santé a contesté ces décisions. Après le rejet de son recours par la commission de recours amiable, elle a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny en septembre 2018. Le tribunal a rendu un jugement en juillet 2019, confirmant l’indu et déboutant la professionnelle de santé de ses demandes. Un appel a été interjeté en août 2019, et l’affaire a été renvoyée à plusieurs audiences.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

La professionnelle de santé conteste la régularité de la notification d’indu et de l’avertissement, arguant que ses droits de défense n’ont pas été respectés. Elle soutient que le principe du contradictoire n’a pas été observé, car elle n’a pas reçu tous les éléments nécessaires avant l’entretien contradictoire. De son côté, la caisse demande la confirmation des jugements précédents et soutient que la procédure de contrôle a été régulièrement conduite, en fournissant des détails sur les anomalies relevées.

La cour a finalement confirmé les jugements antérieurs, condamnant la professionnelle de santé à verser des frais à la caisse.

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 12

ARRÊT DU 22 Novembre 2024

(n° , 15 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 19/08674 – N° Portalis 35L7-V-B7D-CAOQB

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 29 Juillet 2019 par le Tribunal de Grande Instance de BOBIGNY RG n° 18/00687

APPELANTES

Madame [G] [Z]

Clinique [5]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Me Nicolas CHOLEY, avocat au barreau de PARIS, toque : B0056 substitué par Me Laureen LELLOUCHE, avocat au barreau de PARIS

INTIMEE

CPAM 93 – SEINE SAINT DENIS ([Localité 6])

[Adresse 2]

SERVICE CONTENTIEUX

[Localité 4]

représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901 substituée par Me Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 26 Septembre 2024, en audience publique, devant la Cour composée de :

Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre,

Monsieur Christophe LATIL, conseiller

Monsieur Olivier FOURMY, président honoraire

qui en ont délibéré

Greffier : Madame Agnès IKLOUFI, lors des débats

ARRÊT :

– CONTRADICTOIRE

– prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’.

-signé par Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre et Madame Agnès IKLOUFI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel interjeté par Mme le docteur [G] [Z] de deux jugements prononcés les 29 juillet 2019 et 27 novembre 2019 par le pôle social du tribunal de grande instance de Bobigny dans un litige l’opposant à la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis.

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans ses jugements au contenu desquels la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que l’activité professionnelle de chirurgienne-orthopédiste et traumatologue de Mme [G] [Z] (la professionnelle de santé) a fait l’objet d’un contrôle par le service médical de la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis (la caisse) sur la période du 1er octobre 2015 au 1er octobre 2016.

Le contrôle a été annoncé à Mme [Z] par courrier du 09 mai 2017, à l’issue duquel il lui a été adressé, par courrier du 03 octobre 2017, un récapitulatif des anomalies constatées et des griefs retenus.

A la demande de la professionnelle de santé, un entretien contradictoire avec le service du contrôle médical a été organisé le 30 novembre 2017, dont le compte rendu lui a été adressé le 11 décembre 2017.

Après avoir informé Mme [Z] par courrier du 27 mars 2018 des suites envisagées à ce contrôle, la caisse lui a notifié :

– dans un premier temps, un indu d’un montant de 10 331,28 euros le 19 juin 2018,

– dans un second temps l’engagement d’une procédure d’avertissement le 18 octobre 2018.

Après une tentative d’entretien contradictoire, la caisse lui a notifié un avertissement, le 10 décembre 2018.

La commission de recours amiable ayant implicitement rejeté le recours formé par Mme [Z] à l’encontre de l’indu, elle a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny par requête du 21 septembre 2018.

Par décision du 03 octobre 2018, la commission de recours amiable a finalement rejeté ce recours.

En application de la réforme des contentieux sociaux issue de la de modernisation de la justice du XXIème siècle, l’affaire a été transférée le 1er janvier 2019 au pôle social du tribunal de grande instance de Bobigny.

Par jugement prononcé le 29 juillet 2019, le pôle social du tribunal de grande instance de Bobigny a :

– reçu la professionnelle de santé en son recours,

– dit que la note produite par le conseil de la professionnelle de santé ne sera pas écartée,

– rejeté le moyen relatif à la violation du principe du contradictoire garanti par l’ par absence de communication de l’ensemble des éléments nécessaires à l’entretien contradictoire et de l’absence d’information des patients du cadre juridique des auditions et examens,

– rejeté le moyen pris en la nullité du contrôle tirée de ce que les agents de la caisse et du service du contrôle médical ne justifient pas avoir été agréés et assermentés,

– rejeté le moyen pris de la violation de l’ par l’incompétence de l’auteur de la notification de l’indu,

– rejeté le moyen pris de l’irrégularité de la procédure spécifique de notification d’indu par violation de l’, insuffisance de motivation de la notification,

– dit n’y avoir lieu à annulation de la procédure de contrôle et de la notification d’indu,

– débouté Mme [Z] de l’ensemble de ses demandes,

– confirmé l’indu de 10 292,83 euros notifié au La professionnelle de santé par la caisse le 19 juin 2018,

– condamné Mme [Z] à payer à la caisse la somme de 10 292,83 euros,

– débouté la caisse de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

– débouté les parties de toute autre demande plus ample ou contraire.

Pour statuer en ce sens, le tribunal a relevé que le service médical n’avait procédé à aucune audition, ni examen de patients et qu’en conséquence Mme [Z] avait disposé de l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de l’entretien.

Il a ensuite constaté que la caisse fournissait les attestations établissant que les docteurs [F] et [S] faisaient partie des effectifs depuis respectivement les 1er mars 1999 et 05 janvier 2004, et avaient la qualité de médecin-conseil au service du contrôle médical, fonction qui n’est pas soumise aux dispositions de l’ relatif à la procédure d’agrément et d’assermentation des agents de la caisse.

Il a enfin relevé que la notification d’indu du 19 juin 2018 en indiquant précisément la cause, la nature et le montant des sommes réclamées pour chaque anomalie constatée était suffisamment motivée.

Le jugement a été notifié par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception remise le 1er août 2019 à Mme [Z] qui en a interjeté appel par lettre recommandée adressée au greffe le 29 août 2019. Formé moins d’un mois après le jugement, l’appel est recevable.

L’affaire a alors été fixée à l’audience du 09 septembre 2022, puis renvoyée aux audiences des 12 janvier 2023, 29 juin 2023, 08 février 2024 et 06 juin 2024.

Saisi le 09 février 2019 par Mme [Z] en contestation de l’avertissement qui lui a été adressé, le pôle social du tribunal de grande instance de Bobigny a par jugement prononcé le 27 novembre 2019 :

– déclaré recevable l’action de la professionnelle de santé,

– rejeté ses moyens tirés de la nullité de la procédure de contrôle et d’indu,

– rejeté ses moyens tirés de la nullité de la procédure d’avertissement,

– dit bien fondée la décision d’avertissement notifiée à la professionnelle de santé par la caisse le 10 décembre 2018,

– rejeté toutes conclusions plus amples ou contraires,

– condamné la professionnelle de santé à payer à la caisse la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

– condamné la professionnelle de santé partie perdante, aux entiers dépens.

Pour juger ainsi, le tribunal a estimé que la professionnelle de santé n’ayant pas fait l’objet d’une pénalité financière, le courrier du 18 octobre 2018 ne portant que sur une procédure d’avertissement, la saisine de la commission des pénalités financières prévue à l’ ne s’imposait donc pas pour valider la procédure de sanction.

Sur le fond, il a retenu que l’avertissement était tout à fait proportionné aux griefs retenus à l’encontre de la professionnelle de santé, le jugement du 29 juillet 2019 ayant conclu à la violation des articles 1-6 et 1-12 de la CCAM respectivement pour 9 912,92 euros et 379,91 euros sur la période du 1er octobre 2015 au 1er octobre 2016.

Le jugement a été notifié par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception remise le 13 décembre 2019 à la professionnelle de santé qui en a interjeté appel par lettre recommandée adressée au greffe le 03 janvier 2020.

L’affaire a alors été fixée à l’audience du 12 janvier 2023, puis renvoyée aux audiences des 12 janvier 2023, 29 juin 2023, 08 février 2024, 06 juin 2024 et enfin celle du 26 septembre 2024 pour être plaidée et lors de laquelle les parties ont développé oralement leurs conclusions écrites déposées au dossier.

Les dossiers des appels formés les 29 août 2019 (RG n°19/08674) et 03 janvier 2020 (RG n°20/00423) ont fait l’objet d’une jonction à l’audience du 08 février 2024.

Mme [Z], au visa de ses conclusions, demande à la cour de :

– juger que la notification d’indu litigieuse a été établie à l’issue d’une procédure irrégulière,

– juger que la décision portant avertissement a été établie à l’issue d’une procédure irrégulière,

– juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière,

– juger que la notification d’indu litigieuse et la décision portant avertissement ne sont pas fondées,

En conséquence,

– réformer les jugements n°18/00687 du 29 juillet 2019 et n°19/00879 du 27 novembre 2019 du pôle social du tribunal de grande instance de Bobigny,

– annuler la notification d’indu datée du 19 juin 2018 par laquelle la caisse lui réclame la somme de 10 331,28 euros et la décision portant avertissement prononcée par la caisse à son encontre,

– condamner la caisse à lui payer la somme de 4 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens.

Mme [Z] considère que la caisse et le service médical ont méconnu les droits de la défense par la mauvaise application des dispositions des articles L. 315-1 IV, D. 315-1 et D. 315-2 du code de la sécurité sociale, l’entretien contradictoire ne pouvant avoir régulièrement avoir lieu qu’avec la transmission préalable de toutes les pièces du dossier.

Elle affirme que le principe du contradictoire n’a pas été respecté, certains éléments, tels que la liste et l’identité des patients, les procès-verbaux d’auditions et les convocations des patients, ne lui ayant jamais été communiqués préalablement à l’entretien contradictoire qui a eu lieu le 30 novembre 2017. Elle relève que le délai de trois mois pour notifier les suites envisagées au contrôle ayant été dépassé, la caisse était réputé n’avoir pas donné suite au contrôle d’activité.

Elle souligne que les patients n’ont pas été informés du cadre juridique de leur audition et que l’absence de production des procès-verbaux et des convocations des patients l’avait privée de la possibilité de vérifier de la réalité et la régularité de cette information.

Elle estime que la caisse n’apporte pas la preuve de ce que les Dr [K] [S] et [Y] [F] étaient agréées et assermentées conformément aux dispositions de l’.

Elle fait valoir que la caisse n’apporte pas la preuve du respect des prescriptions des délibérations de la CNIL n°88-31 du 22 mars 1988 et n°89-117 du 24 octobre 1989, en ne justifiant pas de l’habilitation des agents qui ont réalisé le contrôle pour accéder et utiliser dans le système SIAM, ni que lors de l’envoi de requête SIAM, le comité médical paritaire local avait été informé de la motivation, de la mise en route et des résultats de cette requête.

Sur le fond, à titre subsidiaire, Mme [Z] estime que la caisse n’apporte aucun élément de preuve de nature à démontrer que les actes facturés n’étaient pas justifiés au regard de l’état de santé de ses patients, absolument aucun élément n’étant produit dans ce sens. Elle soutient qu’elle facture ses actes conformément à la nomenclature et que c’est à tort que le service de contrôle et la caisse n’ont pas pris en compte ses observations fournies durant l’entretien contradictoire qui démontrent le bien fondé des cotations utilisées.

Au sujet de l’avertissement qui lui a été adressé, elle relève que la caisse n’a pas notifié à la commission des pénalités financières la procédure d’avertissement envisagée, ainsi que cela est prévu à l’.

Sur le fond, elle estime que la décision portant avertissement a été insuffisamment motivée ne faisant état d’aucune considération de droit ou de fait, les griefs qui lui ont été reprochés ne lui ayant jamais été véritablement communiqués au cours de la procédure de pénalité, sans précision des dispositions législatives ou réglementaires qu’elle aurait méconnues.

La caisse, au visa de ses conclusions, demande à la cour de :

– confirmer les jugements des 29 juillet 2019 et 27 novembre 2019,

En conséquence,

– débouter la professionnelle de santé de toutes ses demandes,

– condamner la professionnelle de santé à lui verser la somme de 5 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux dépens.

En ce qui concerne l’appel formé à l’encontre du jugement du 27 novembre 2019, la caisse entend opposer à l’appelante l’autorité de la chose jugée, qu’elle distingue de la force de chose jugée en ce qu’une décision de justice non assortie de l’exécution provisoire et frappée d’appel ne dispose pas de la force de chose jugée mais est néanmoins revêtue de l’autorité de chose jugée tant qu’elle na pas été invalidée par la juridiction de niveau supérieur.

Ainsi, elle soutient que dans la mesure où le jugement du 29 juillet 2019 a validé la procédure ayant abouti à la notification de l’indu le 19 juin 2018 mais également de l’avertissement, la régularité de cette procédure ne peut plus faire l’objet d’une contestation dans le cadre de la contestation de cet avertissement notifié le 10 décembre 2018.

La caisse soutient que la procédure de contrôle d’activité l’ayant conduite à notifier un indu, ainsi qu’un avertissement à la professionnelle de santé a été régulièrement conduite en ce que :

– la liste des assurés susceptibles d’être convoqués et examinés était jointe au courrier d’information du contrôle d’activité du 09 mai 2017, le service médical n’ayant en outre finalement procédé à aucune audition ni examen de patient,

– les médecins qui sont intervenus dans le dossier sont bien agréés et assermentés,

– la nullité du contrôle n’est pas encourue dans la mesure où le professionnel de santé ne pouvait ignorer que les informations qu’elle a elle-même fourni pour servir de base au contrôle faisaient l’objet d’un traitement automatisé et que la caisse n’est soumise à aucune obligation de saisir spécialement la CNIL dans ce cadre,

– la notification de l’indu du 19 juin 2018 est parfaitement motivée et conforme à l’ portant les précisions concernant la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, un tableau étant joint comportant tous les éléments permettant de présenter utilement des observations ou contester la notification.

A propos du bien-fondé de la créance, la caisse détaille 111 anomalies relevées et détaillées qui justifient selon elle la délivrance de l’indu contesté.

En application de l’article 455 du code procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties déposées à l’audience pour l’exposé complet des moyens développés et soutenus à l’audience.

PAR CES MOTIFS

LA COUR,

CONFIRME en toutes leurs dispositions les jugements (RG n° 18/00687 et RG

n°19/00879) prononcés les 29 juillet 2019 et 27 novembre 2019 par le pôle social du

tribunal de grande instance de Bobigny ;

CONDAMNE Mme le docteur [G] [Z] à verser à la somme de 3 500

euros en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Mme le docteur [G] [Z] aux entiers dépens.

Le greffier La présidente