TRIBUNAL
JUDICIAIRE
DE [Localité 1] [1]

[1] 2 Expéditions exécutoires délivrées aux parties par LRAR le : 22.09

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PS ctx protection soc 5

N° RG 23/04034 – N° Portalis 352J-W-B7H-C3KKC

N° MINUTE :
26/00005

Requête du :

16 Novembre 2023

JUGEMENT
rendu le 22 Septembre 2026
DEMANDEUR

Monsieur [A] [O],
demeurant [Adresse 1]
comparant en personne

DÉFENDERESSE

ASSURANCE MALADIE DE [Localité 1] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE [Localité 2] LA FRAUDE,
dont le siège social est sis [Adresse 2]
représentée par Mme [B] [M] munie d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Monsieur BEHMOIRAS, Vice-Président
Madame NKONGO BEKOMBE, Assesseur
Monsieur RUIZ, Assesseur
assistés de Alexis QUENEHEN, Greffier

DEBATS

A l’audience du 26 Mai 2026 tenue en audience publique avis a été donné aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 22 Septembre 2026.

JUGEMENT

Contradictoire
en premier ressort

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
Par lettre du 3 juillet 2023, la CPAM de [Localité 1] (ci-après la caisse) a informé Monsieur [A] [O] du refus de prise en charge de l’arrêt de travail du 24 mai 2023 au 30 juin 2023 au motif du non-respect du délai d’envoi à la caisse.
Par courrier en date du 6 juillet 2023, Monsieur [A] [O] a saisi la commission médicale de recours amiable (CRA) d’un recours contre cette décision de refus de prise en charge.
Le 16 novembre 2023, Monsieur [A] [O] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Paris, juridiction spécialement désignée pour connaître du contentieux général de la sécurité sociale d’un recours contre la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.
Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience de renvoi du 19 mai 2026 date à laquelle l’affaire a été plaidée et mise en délibéré au 22 septembre 2026.

Oralement et dans sa requête, à laquelle il est reporté pour l’exposé complet des moyens de droit et en fait conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, Monsieur [A] [O] sollicite du Tribunal qu’il annule la décision de refus de prise en charge de la CAISSE en faisant valoir qu’il a adressé l’arrêt de travail dans le délai de deux jours à compter du début de la période d’arrêt mais n’a pas conservé la preuve de l’envoi et qu’il a par la suite renouvelé sa demande de prise en charge.

Oralement et dans ses conclusions, auxquelles il est reporté pour l’exposé complet des moyens de droit et en fait conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, représentée par son conseil, la CPAM de [Localité 1] sollicite le rejet du recours de Monsieur [A] [O] en faisant valoir que l’assuré lui a transmis l’arrêt de travail postérieurement à la fin de la période de repos prescrite en sorte qu’il ne l’a pas mise en mesure de pouvoir assurer son contrôle, lequel a été rendu impossible, de sorte que les indemnités journalières ne sont pas dues pour ce motif au sens des dispositions applicables.
MOTIFS
Sur le refus de prise en charge de l’arrêt de travail
En application de l’article L.321-2 du code de la sécurité sociale en sa version applicable :
En cas d’interruption de travail, l’assuré doit envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie, dans un délai déterminé et, sous les sanctions prévues par décret, un avis d’arrêt de travail au moyen d’un formulaire homologué, qui doit comporter la signature du médecin.
Le directeur de la caisse primaire met en oeuvre le dispositif de sanctions prévu à l’alinéa précédent.

En application de l’article R.321-2 du code de la sécurité sociale en sa version applicable :
En cas d’interruption de travail, l’assuré doit envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d’interruption de travail, et sous peine de sanctions fixées conformément à l’article Prévisualiser : Code de la sécurité sociale. – art. L321-2 (V)L. 321-2, une lettre d’avis d’interruption de travail indiquant, d’après les prescriptions du médecin, la durée probable de l’incapacité de travail.
En cas de prolongation de l’arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation.
L’arrêté mentionné au deuxième alinéa de l’article L. 321-2 est pris par le ministre chargé de la sécurité sociale.

En outre, l’article L. 323-6, dans sa version en vigueur énonce notamment que :
Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :
1° D’observer les prescriptions du praticien ;
2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315-2 ;

Par ailleurs, selon l’article R. 323-12 du code de la sécurité sociale, la Caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, l’article D. 323-2 précisant qu’en cas d’envoi à la caisse primaire d’assurance maladie de l’avis d’interruption de travail ou de prolongation d’arrêt de travail au-delà du délai de deux jours prévu à l’article R. 321-2, la Caisse informe l’assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s’expose en cas de nouvel envoi tardif dans les vingt-quatre mois suivant la date de prescription de l’arrêt considéré. En cas de nouvel envoi tardif, sauf si l’assuré est hospitalisé ou s’il établit l’impossibilité d’envoyer son avis d’arrêt de travail en temps utile, le montant des indemnités journalières afférentes à la période écoulée entre la date de prescription de l’arrêt et la date d’envoi est réduit de 50 %.
Il résulte de l’application combinée de ces textes que si la sanction attachée à l’envoi tardif de l’avis d’interruption de travail ou de la prolongation d’arrêt de travail prévue par l’article D. 323-2 du code de la sécurité sociale est subordonnée à l’envoi de l’avertissement prévue par ce texte (2e Civ., 10 octobre 2019, pourvoi n°18-18.879), en revanche ce texte, qui porte sur un envoi tardif, ne trouve pas à s’appliquer en cas d’envoi postérieur à la fin de la période d’interruption du travail (2e Civ., 28 novembre 2019, pourvoi n°18-17.946 ; Cass. 2e civ., 20 juin 2019, n°18-19.006). Le juge n’est donc pas tenu de contrôler la proportionnalité des sommes non versées avec les manquements et la situation de l’intéressé.
Le refus de versement des indemnités journalières fondé sur l’article R.323-12, pour la période au cours de laquelle le retard de l’assuré dans la transmission de l’avis d’arrêt de travail a fait échec à son contrôle, ne revêt pas le caractère d’une sanction mais procède de l’application des conditions d’attribution et de service des prestations, de sorte que le tribunal ne peut alors se substituer à la caisse pour attribuer tout ou partie des prestations sollicitées (Cour de cassation, 2ème chambre civile, 11 février 2016, nº14-27.021 et dans une affaire en tout point similaire C.cass, arrêt nº 543 du 3 juin 2021, Pourvoi nº 20-13.246)
Dans une telle hypothèse, seules les dispositions de l’article R. 323-12 précitées reçoivent application.
Il appartient donc à l’assuré de démontrer par tous moyens qu’il a remis à la caisse l’arrêt de travail avant la fin de la période d’interruption de travail, et mis ainsi l’organisme en mesure d’exercer son contrôle pendant cette période (2° Civ., 21 septembre 2017, n° 16-21.577).
A défaut, la Caisse, n’ayant pas été en mesure par voie de conséquence d’exercer son contrôle pendant cette période, est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes (2° Civ., 11 février 2016, n°14-14.414).
Au regard des dispositions ci-dessus rappelées qui font peser sur l’assuré la charge de la preuve d’un envoi des prescriptions médicales dans le délai de 48 heures, le tribunal rappelle que l’application de ce régime ne nécessite aucunement la caractérisation par la Caisse d’une volonté manifeste de l’assuré de se soustraire au contrôle, le non versement des indemnités journalières s’appliquant du seul fait que l’assuré n’est pas en mesure de rapporter la preuve de l’accomplissement des formalités destinées à permettre à l’organisme d’exercer son contrôle.
Il résulte de la combinaison de ces textes que si un arrêt de travail parvient à la caisse postérieurement à la fin de la période de repos prescrite, l’assuré ne l’a pas mise en mesure de pouvoir assurer son contrôle, lequel a été rendu impossible, de sorte que les indemnités journalières ne sont pas dues.
La preuve de l’envoi dans les délais de l’arrêt maladie incombe à l’assuré qui doit avoir adressé les certificats médicaux réguliers antérieurement à la fin des périodes de travail prescrites.
Au cas présent, il ne ressort pas des pièces produites par le requérant que l’arrêt de travail du 24 mai 2023 au 30 juin 2023 ait été adressé à la caisse dans les délais prévus par ces dispositions.
Dans ces conditions, la Caisse a pu valablement opposer à son assuré les dispositions des articles L321-2 et R321-2 précités et lui refuser la prise en charge sollicitée.
Il convient en conséquence de rejeter le recours de de Monsieur [A] [O] contre la décision de la Caisse du 3 juillet 2023.
Les dépens éventuels sont laissés à la charge de Monsieur [A] [O].

PAR CES MOTIFS
Le Tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant publiquement par jugement contradictoire et en premier ressort et mis à la disposition des parties au greffe,

Rejette le recours de Monsieur [A] [O] contre la décision de la CAISSE du 3 juillet 2023,

Dit que Monsieur [A] [O] supporte les dépens.

Fait et jugé à [Localité 1] le 22 Septembre 2026

Le Greffier Le Président

N° RG 23/04034 – N° Portalis 352J-W-B7H-C3KKC

EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :

Demandeur : M. [A] [O]

Défendeur : ASSURANCE MALADIE DE [Localité 1] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE [Localité 2] LA FRAUDE

EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne :

A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution,
Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaire d`y tenir la main,
A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu`ils en seront légalement requis.

En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.

P/Le Directeur de Greffe