AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

RAPPORTEUR

R.G : N° RG 24/07425 – N° Portalis DBVX-V-B7I-P5EO

[W]

C/

Société [1]

APPEL D’UNE DÉCISION DU :

Pole social du TJ de [Localité 1]

du 26 Août 2024

RG : 23/00549

AU NOM DU PEUPLE FRAN’AIS

COUR D’APPEL DE LYON

CHAMBRE SOCIALE D

PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 29 SEPTEMBRE 2026

APPELANT :

[X] [W]

né le 22 Juillet 1960 à [Localité 2]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représenté par Me Clémence NEVEU, avocat au barreau d’AIN substitué par Me Pascal FOREST de la SELARL BERNASCONI-ROZET-MONNET SUETY-FOREST, avocat au barreau D’AIN

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 2024-015856 du 17/10/2024 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de [Localité 4])

INTIMEE :

CPAM DE L’AIN

Pôle des affaires juridiques

[Adresse 2]

[Localité 5]

représentée par Mme [Y] [B] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 01 Septembre 2026

Présidée par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Présidente, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Anais MAYOUD, Greffière.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

– Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente

– Nabila BOUCHENTOUF, conseillère

– Aurélie LENOIR, conseillère

ARRÊT : CONTRADICTOIRE

Prononcé publiquement le 29 Septembre 2026 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ;

Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Magistrate, et par Anais MAYOUD, Greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

********************

FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

M. [W] (l’assuré) a présenté une demande d’entente préalable pour l’achat d’un fauteuil roulant.

Après avis défavorable du médecin-conseil de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain (la caisse, la CPAM), le docteur [V], la CPAM lui a notifié, le 28 février 2023, un refus d’entente préalable.

Le 15 mars 2023, l’assuré a saisi la commission de recours amiable aux fins de contester la décision de refus de prise en charge.

Par décision du 24 mai 2023, notifiée le 31 mai 2023, la commission de recours amiable a rejeté sa demande.

Par requête reçue au greffe le 1er août 2023, l’assuré a saisi le pôle social du tribunal judiciaire aux fins de contester la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable.

Par jugement du 26 août 2024, le tribunal :

– déclare le recours de M. [W] recevable,

– constate l’acquiescement de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain à la demande de M. [W] tendant à la prise en charge de son équipement médical,

– déboute M. [W] de sa demande indemnitaire,

– condamne la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain à payer à Maître Clémence Neveu, avocate au barreau de l’Ain, la somme de 950 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et dans les conditions prévues par l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991,

– condamne la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain aux dépens.

Par déclaration enregistrée le 23 septembre 2024, l’assuré a relevé appel de cette décision.

Dans le dernier état de ses conclusions reçues au greffe le 30 mai 2025 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, il demande à la cour de :

– infirmer le jugement en ce qu’il l’a débouté de sa demande indemnitaire,

Et statuant à nouveau,

– condamner la CPAM à lui verser une somme de 3 000 euros en réparation du préjudice moral subi du fait du refus injustifié de prise en charge,

– condamner la CPAM à verser directement à Maître [M] une somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, et conformément à l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991.

Par ses dernières écritures reçues au greffe le 21 avril 2026 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, la caisse demande à la cour de :

– confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions,

– rejeter toute autre demande de M. [W].

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

La cour précise liminairement que l’appel est circonscrit au rejet de la demande indemnitaire de l’assuré.

SUR LA DEMANDE INDEMNITAIRE

L’assuré sollicite la somme de 3 000 euros en réparation de son préjudice moral résultant de la faute commise par la caisse. Il expose qu’elle a appliqué un délai de 5 ans pour le renouvellement d’un matériel médical, non prévu par les textes, et que le médecin-conseil n’a pas pris en compte les éléments factuels qu’il avait avancés au soutien de sa demande. Il estime qu’il est injuste de s’être vu opposer un refus de prise en charge au motif qu’il ne pouvait bénéficier d’une double attribution alors que la caisse s’est bornée à faire référence à un texte sans prendre en compte ses besoins réels pour lesquels le matériel roulant n’était plus adapté.

Il prétend que le retard dans cette prise en charge lui a nécessairement été préjudiciable, peu important que la caisse soit tenue de suivre l’avis de son médecin-conseil qui, selon lui, ne l’exonère pas de sa responsabilité, sauf à créer une immunité pour l’organisme social.

Il expose qu’il a été totalement exclu d’une vie sociale, à défaut de pouvoir se déplacer, et que sa santé mentale s’est alors considérablement dégradée.

En réponse, la CPAM conteste toute faute de sa part.

Selon l’article 1240 du code civil, tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer. 

Ici, comme le relève pertinemment la caisse, la décision du médecin-conseil s’imposait à elle en application de l’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale et la notification de refus suite à l’avis médical émis par son service médical n’est pas constitutif d’un abus, ni d’une quelconque mauvaise foi ni d’une erreur grossière de sa part. Il est patent qu’elle ne peut être tenue pour responsable d’une décision prise par l’échelon local du service médical de l’Ain qui constitue une entité distincte de ses services administratifs et qu’aucune faute de sa part n’est caractérisée par l’assuré. La cour observe par ailleurs que la caisse a pris soin de solliciter une nouvelle fois le service médical dans le cadre de la première instance et que, s’agissant des difficultés financières de l’assuré, la CRA a dûment informé ce dernier des conditions d’aide financière ponctuelle en cas de situation matérielle rendue difficile par l’état de santé et de revenus modestes, notamment qu’une demande d’aide financière ponctuelle pouvait être formulée auprès de la Commission d’Action Sanitaire.

Par conséquent, le jugement sera confirmé en ce qu’il rejette la demande indemnitaire de l’assuré.

SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES

L’assuré, qui succombe, supportera les dépens d’appel, sa demande formée au titre des frais irrépétibles étant subséquemment rejetée.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant,

Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. [W],

Condamne M. [W] aux dépens d’appel.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE