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N° RG 24/00067 – N° Portalis DBX6-W-B7H-YU6K

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08 septembre 2026
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AFFAIRE :

[M] [N]

C/

CPAM DE LA CHARENTE-MARITIME

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CCC délivrées
à

M. [M] [N]

CPAM DE LA CHARENTE-MARITIME

Me Jacques Henri AUCHE

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Copie exécutoire délivrée
à CPAM DE LA CHARENTE-MARITIME

TRIBUNAL JUDICIAIRE
PÔLE SOCIAL
180 RUE LECOCQ
CS 51029
33077 BORDEAUX CEDEX

Jugement du 08 septembre 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL :
lors des débats et du délibéré

Madame Sylvie BARGHEON-DUVAL, Vice Présidente,
Madame Nicole SCHRADER, Assesseur représentant les employeurs,
Madame Blandine FICHOT, Assesseur représentant les salariés,

DÉBATS :
À l’audience publique du 12 mai 2026
assistés de Madame Sandrine MAUNAS, Faisant fonction de greffier

JUGEMENT :
Pris en application de l’article L.211-16 du Code de l’Organisation Judiciaire, Contradictoire, en premier ressort. Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile, en présence de Madame Sandrine MAUNAS, Faisant fonction de greffier

ENTRE :

DEMANDEUR :

Monsieur [M] [N]
27 rue René Bourda – 33820 ST CIERS SUR GIRONDE
représenté par Me Jacques Henri AUCHE, avocat au barreau de MONTPELLIER substitué par Me Marine EDMOND, avocat au barreau de BORDEAUX

ET

DÉFENDERESSE :

CPAM DE LA CHARENTE-MARITIME
55 rue de Suède
CS 70507
17014 LA ROCHELLE CEDEX 1
représentée par Mme [Q] [S], munie d’un pouvoir spécial

EXPOSÉ DU LITIGE
[M] [N], exerçant en qualité de Masseur-kinésithérapeute, a fait l’objet d’un contrôle de tarification par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME (17) (17) pour la période de soins du 1er Janvier 2018 au 18 Septembre 2021.
Par courrier en date du 2 Mars 2023, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME lui a notifié un indu d’un montant total de 143.280,39 Euros au titre d’anomalies de facturation constatées sur la période susvisée.
Par courrier de son Conseil en date du 26 Avril 2023, [M] [N] a saisi la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME en contestation de la notification d’indu susvisé.
Par requête de son Conseil adressée par courrier recommandé le 8 Septembre 2023, [M] [N] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de LA ROCHELLE (17) aux fins de contester la décision implicite de rejet de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME, saisie le 26 Avril 2023 de la contestation susvisée.
Par ordonnance en date du 10 Octobre 2023, le Président de la formation de jugement, exerçant les missions et disposant des pouvoirs reconnus au juge de la mise en état, s’est déclaré incompétent territorialement pour connaître de l’affaire au profit du Pôle Social du Tribunal Judiciaire de BORDEAUX.
Lors de sa séance du 17 Octobre 2023, la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME a rejeté partiellement le recours formé par [M] [N], réduisant l’indu sollicité à la somme de 143.180,39 Euros, en raison de la neutralisation relative au grief n°2 quant aux samedis, correspondant à huit soins pris en charge par la Mutualité Sociale Agricole et mandatés sur la période du 11 Janvier au 15 Février 2018.
Par soit-transmis en date du 13 Novembre 2023, réceptionné par le greffe le 16 Novembre 2023, le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de LA ROCHELLE a transmis l’affaire au Pôle Social du Tribunal Judiciaire de BORDEAUX, enregistrée sous le numéro RG 24/00067.
Par courrier de son Conseil adressé en recommandé le 22 Novembre 2023, [M] [N] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de BORDEAUX aux fins de contester la décision explicite de rejet rendue par la Commission de Recours Amiable de l’organisme le 17 Octobre 2023. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 24/00085.
Par décision en date du 6 Décembre 2023, le Directeur de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME a prononcé à l’encontre de [M] [N] une pénalité financière d’un montant de 70.000 Euros.
Par requête de son Conseil adressée par courrier recommandé réceptionné le 6 Février 2024, [M] [N] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de BORDEAUX aux fins de contester la notification de pénalité financière susvisée. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 24/00889.
L’affaire RG 24/00067 a été appelée à une première audience de mise en état le 5 Décembre 2024, puis renvoyée à plusieurs reprises afin de permettre aux parties de se mettre en état. À l’audience de mise en état du 13 Février 2025, les affaires RG 24/00067 et RG 24/00085 ont été jointes pour une bonne administration de la justice, portant toutes les deux sur la notification d’indu en date du 2 Mars 2023, et après décision implicite et explicite de rejet de ladite décision devant la Commission de Recours Amiable de la Caisse, sous le seul numéro RG 24/00067. Le 28 Août 2025, les affaires RG 24/00067 et RG 24/00889 ont été jointes, la seconde affaire portant sur la pénalité financière prononcée à l’encontre du requérant suite aux anomalies de facturation contestées dans la première affaire, sous le seul numéro RG 24/00067. L’affaire a été fixée pour plaidoirie à l’audience du 12 Mai 2026.
* * * *
Par conclusions récapitulatives de son Conseil, reprises oralement et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, [M] [N] demande au tribunal de :
* Sur l’indu,
– in limine litis, au visa de l’article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale, juger prescrite l’action en recouvrement d’indu pour toutes les sommes réclamées entre le 1er Janvier 2018 et le 2 Mars 2020 en l’état de la notification d’indu du 2 Mars 2023,
– au fond, à titre principal, sur l’irrecevabilité de l’action en recouvrement à son encontre :
– juger irrecevable l’action en recouvrement d’indu diligentée à son encontre dès lors qu’une partie des actes litigieux facturés entre le 8 Novembre 2020 et le 18 Septembre 2021, créée à compter du 8 Novembre 2020, ont été réalisés et facturés par la SELASU [M] [N],
– juger irrecevable l’action en recouvrement diligentée à son encontre en l’absence de démonstration par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME, de la réalisation personnelle par lui-meme des actes litigieux,
– au fond, à titre subsidiaire, sur la contestation des griefs reprochés : juger infondés les griefs reprochés,
– en tout état de cause : annuler la notification d’indu du 2 Mars 20236 et la décision expresse de rejet de la Commission de Recours Amiable du 17 Octobre 2023,
* Sur la pénalité,
– à titre principal, sur l’irrégularité de la procédure financière : juger irrégulière la procédure de pénalité financière tenant sa convocation devant la Commission des Pénalités dans un délai trop court rendant impossible la préparation de sa défense, et causant ainsi une atteinte manifeste à ses droits de la défense et du contradictoire,
– à titre subsidiaire, sur l’annulation de la pénalité financière infondée, au visa des articles L.114-17-1 et L.114-17-2 du Code de la Sécurité Sociale :
– juger prescrite une partie des faits reprochés au soutien de la pénalité entre le 1er Janvier 2018 et le 6 Décembre 2018,
– juger infondés les faits et griefs reprochés,
– juger que sa bonne foi fait obstacle au prononcé d’une pénalité financière,
– annuler en conséquence la pénalité financière,
– à titre subsidiaire, sur le caractère disproportionné de la pénalité :
– juger prescrite une partie des faits reprochés au soutien de la pénalité entre le 1er Janvier et le 8 Décembre 2018,
– juger disproportionné le montant de la pénalité de 70.000 Euros,
– en tout état de cause, annuler la notification de pénalité financière du 6 Décembre 2023,
* En tout état de cause,
– condamner la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME à lui verser la somme de 4.000 Euros en vertu de l’article 700 du Code de Procédure Civile,
– juger ne pas y avoir lieu à exécution provisoire, celle-ci étant incompatible avec la nature de l’affaire,
– condamner la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME aux entiers dépens.
Le professionnel de santé soutient que l’action en recouvrement mise en œuvre par la Caisse au titre de la période du 1er Janvier 2018 au 2 Mars 2020 est prescrite, tenant compte de la prescription triennale prévue par l’article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale. En outre, il relève que les actes entre le 8 Novembre 2020 au 18 Septembre 2021 n’ont pas été facturés à titre personnel, mais sous le numéro attribué à la SELASU au sein de laquelle il exerçait. Ainsi, et en application du même article, la SELASU s’étant substituée à son exercice libéral, la Caisse aurait dû diriger l’action en recouvrement à son encontre. N’ayant pas engagé d’action en ce sens, elle est irrecevable à récupérer les sommes sur ce fondement. Par ailleurs, il expose que sur la période litigieuse, il a rencontré des problèmes de santé, de sorte qu’il a été remplacé pour la réalisation des actes. Or, la Caisse ne rapporte pas la preuve que les actes litigieux ont été réalisés et facturés par lui, de sorte qu’elle ne saurait diriger son action en recouvrement contre lui. Sur le fond, il justifie son activité atypique, supérieure aux confrères sur le même secteur, au regard de son amplitude horaire permettant la prise en charge de nombreux patients sur une même journée. Dès lors, si la Caisse retient la facturation d’actes surnuméraires, il convient de tenir compte du temps réel d’activité, avec un seuil de 45 actes par jour pour une durée de 15 heures, soit 3 actes en une heure, 22,5 actes pour une journée à temps partiel à hauteur de 50% et 18 actes pour une journée à temps partiel à hauteur de 40%. Il estime que la qualité de ses soins ne saurait être remise en cause. Au titre du deuxième grief, portant sur la facturation d’actes non réalisés le samedi et en semaine, et pour le premier trimestre 2020, étant en arrêt à temps complet, ces soins ont été facturés par son remplaçant. Pour sa part, les facturations litigieuses correspondent à des rejets opposés quant à la pratique de séances longues d’une durée d’une heure pour les patients bénéficiant de deux prescriptions médicales. Toutefois, les actes ont été réalisés par ses soins, conformément à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels. Il relève toutefois que, indépendamment de l’absence totale de justification du préjudice dont se prévaut la Caisse à son encontre, elle ne saurait fonder sa décision de recouvrement des actes facturés le samedi sur la seule généralisation du témoignage de quelques patients sur ce point, insuffisante à démontrer des anomalies de facturation pour toute la période correspondante sur ce même fondement. Quant au troisième grief, s’il reconnaît ne pas pouvoir expliquer sa facturation pour la période postérieure au 16 Mars 2020, représentant un préjudice à hauteur de 20,43 Euros, il convient toutefois de relever que sur les autres périodes pour lesquelles il était en arrêt maladie, un remplaçant effectuait les actes litigieux avec une facturation conforme. Il entend également voir la pénalité financière prononcée à son encontre annulée. À ce titre, il relève la méconnaissance de ses droits de la défense et du contradictoire eu égard à la tardiveté de la convocation à la Commission des Pénalités, faisant obstacle à ce qu’il présente toute observation orale lors de celle-ci. Subsidiairement, et à la lumière des dispositions des articles L.114-17-1 et -2 du Code de la Sécurité Sociale, il soulève la prescription partielle des faits reprochés faisant obstacle au prononcé de ladite pénalité. En tout état de cause, outre la contestation des anomalies de facturation dont se prévaut la Caisse, il souligne sa bonne foi de sorte que la pénalité n’est pas fondée. Il expose toutefois que si sa bonne foi n’était pas retenue, le montant de la pénalité est disproportionné, tant au regard de la prescription partielle des faits préalablement soulevée, mais également au regard des anomalies reprochées.
* * * *
Par conclusions récapitulatives et en répliques, reprises oralement et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME demande au tribunal de :
– ordonner la jonction des affaires RG 24/00067, RG 24/00085 et RG 24/00889,
– déclarer bien-fondé l’indu notifié le 2 Mars 2023 et la pénalité financière prononcée à l’encontre de [M] [N],
– condamner [M] [N] au paiement de la somme de 143.180,39 Euros correspondant aux anomalies de facturation relevées entre le 2 Mars 2018 et le 21 Septembre 2021,
– condamner [M] [N] à lui régler la pénalité financière de 70.000 Euros,

– condamner [M] [N] à lui régler la somme de 2.000 Euros au titre de l’article 700 du Code de Procédure Civile,
– prononcer l’exécution provisoire de la décision,
– débouter le demandeur de l’ensemble de ses demandes.
La Caisse relève qu’en application des articles L.133-4, R.133-9-1 et R.147-11 du Code de la Sécurité Sociale, au regard du comportement frauduleux du professionnel de santé, à savoir la facturation massive et répétée d’actes surnuméraires et non réalisés, elle est bien-fondée à se prévaloir de la prescription dérogatoire quinquennale, de sorte que son action en recouvrement est régulière. En outre, conformément à l’article 5, 1ère partie des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, seuls les actes dispensés personnellement par un auxiliaire médical peuvent être pris en charge par l’Assurance Maladie. Dès lors, les actes litigieux ont nécessairement été réalisés par une personne physique, et la mention des deux numéros ADELI sur la notification de payer suffit à viser l’ensemble de son activité, indépendamment du statut retenu pour exercer et sa qualité. Ainsi le professionnel de santé demeure responsable de sa facturation et donc des anomalies éventuellement constatées par la suite. En outre, elle souligne le caractère justifié de l’indu notifié à [M] [N]. Sur la facturation d’actes numéraires, elle rappelle qu’en application de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, la durée d’une séance de kinésithérapie est de 30 minutes. Par dérogation, certains actes peuvent être d’une autre durée, tels que prévu par ladite nomenclature. La question de la durée des soins relève d’exigence de qualité des soins dispensés. Ainsi, sont considérés comme surnuméraires les actes dit non réalisables car au-delà d’un certain seuil journalier, déterminé eu égard aux horaires de travail du professionnel de santé. Considérant les actes facturés auprès de l’Assurance Maladie ainsi que de la patientèle du kinésithérapeute, ce dernier ne saurait utilement se prévaloir de séances de durée dérogatoire à hauteur de 20 minutes. Tenant compte des durées journalières de travail de [M] [N], qui ont varié au regard des temps de trajet, des changements de cabinet ainsi que des périodes de temps partiel, elle estime avoir justement retenu le nombre d’actes maximum pouvant être facturés par jour. Par ailleurs, c’est à tort qu’il a facturé des actes le samedi, qui n’ont pas été réalisés. Tel est également le cas pour les actes facturés en semaines mais non réalisés eu égard les indisponibilités du professionnel de santé. Encore, il a été constaté qu’il avait facturé des actes sur des périodes où il était en arrêt de travail sans remplaçant, en méconnaissance des articles L.323-6 du Code de la Sécurité Sociale et R.4321-107 du Code de la Santé Publique. Enfin, le contrôle opéré par elle a permis de mettre en avant des prescriptions médicales surchargées, en violation de l’article 5 des dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ainsi que de l’article R.147-11 du Code de la Sécurité Sociale. Sur la procédure relative au prononcé de la pénalité, elle expose que l’article R.147-2 du Code de la Sécurité Sociale prévoit que la personne mise en cause peut être entendue, sans caractère impératif. Tenant compte des délais impartis à une telle procédure conformément à l’article R.147-11-2 du Code de la Sécurité Sociale, elle n’était pas en mesure de reporter la date de séance de la Commission des Pénalités telle que fixée initialement. Par ailleurs, outre la prescription quinquennale des faits ci-avant visée rendant régulière son action en recouvrement, elle est rappelle que la prescription partielle de quelques mandatements est sans effet sur la réalité de la pratique frauduleuse et sa sanction. En tout état de cause, la facturation frauduleuse, multiple et variée dans ses formes, s’est répétée sur plusieurs années consécutives. La matérialité et la gravité des faits et manquements du professionnel de santé, pleinement responsable de sa facturation, justifient tant le prononcé d’une pénalité financière que son entier montant.
À l’issue des débats, les parties présentes ont été avisées que le jugement serait prononcé par sa mise à disposition au greffe le 25 Août 2026 et prorogé à ce jour.

MOTIFS DE LA DÉCISION
À titre liminaire, il convient de rappeler, que le simple recours devant la présente juridiction amène celle-ci à réexaminer la situation de la partie requérante au regard du droit qui lui est contesté de telle sorte qu’il n’entre pas dans le champ d’attribution du présent tribunal d’annuler, de reformer, d’infirmer ou de confirmer les décisions prononcées par la Caisse ou sa Commission de Recours Amiable. Dès lors, il n’y a lieu de statuer spécifiquement sur ces points.
Sur la jonction des recours :
Par application des dispositions de l’article 367 du Code de Procédure Civile, le juge peut à la demande des parties ou d’office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui, s’il existe un lien tel qu’il serait de l’intérêt d’une bonne administration de la justice de les faire instruire ou juger ensemble. Cette disposition est applicable devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en vertu de l’article L.211-16 du Code de l’Organisation Judiciaire, sur le fondement de l’article R.142-1-A du Code de la Sécurité Sociale.
En l’espèce, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME sollicite la jonction des recours enregistrés sous les numéros RG 24/00067, RG 24/00085 et RG 24/00889 pour une bonne administration de la justice.
Toutefois, il convient d’observer que lors de l’audience de mise en état du 13 Février 2025, les affaires RG 24/00067 et RG 24/00085 ont été jointes sous le seul numéro RG 24/00067. Par suite, le 28 Août 2025, les affaires RG 24/00067 et RG 24/00889 ont été jointes sous le seul numéro RG 24/00067.
Par conséquent, la demande de jonction des recours telle que formulée par la Caisse est devenue sans objet.
Sur l’indu au titre des anomalies de facturation :
1- Sur la recevabilité de l’action en recouvrement de l’indu :
a) La prescription de l’action en recouvrement
[M] [N] soulève la prescription de l’action en recouvrement de la Caisse sur le fondement de l’article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale, qui est par principe triennale ou, à titre dérogatoire, quinquennale si les faits litigieux revêtent un caractère frauduleux.
Il apparaît ainsi que pour statuer sur ce point, il doit dans un premier temps être étudié le caractère bien-fondé des anomalies de facturation constatées par la Caisse, et dans un second temps leur caractère frauduleux.
b) La responsabilité professionnelle du professionnel de santé exerçant en SELASU
À titre liminaire, il est rappelé que la SELASU est une Société d’Exercice Libéral par Actions Simplifiée Unipersonnelle, permettant aux professions libérales réglementées d’exercer leur activité sous forme de sociétés de capitaux. Cette possibilité est ouverte par la Loi n°90-1258 du 31 Décembre 1990 relative à l’exercice sous forme de sociétés des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé et aux sociétés de participations financières de professions libérales.
Il est rappelé que la facturation des professionnels de santé obéit aux règles telles que prévue par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), qui est d’application stricte.
L’article 5 des dispositions générales (1ère partie) de ladite NGAP précise que “Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : […]
c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.
Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet.”
Étant rappelé que l’article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale offre la possibilité à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de procéder, en cas d’inobservation des règles de facturation, au recouvrement de l’indu correspondant auprès du professionnel de santé à l’origine du non-respect de ces règles.
En l’espèce, à compter du 8 Novembre 2020, [M] [N] a exercé son activité professionnelle au sein d’une SELASU.
[M] [N] fait grief à la Caisse d’avoir sollicité le recouvrement des sommes indues à compter de cette date, considérant qu’une telle action aurait dû être portée à l’encontre de la SELASU, qui s’est substituée à lui dans l’exercice de son activité libérale, sur le fondement des articles 1842 du Code Civil, 3 de la Loi n°90-1258 du 31 Décembre 1990 et R.4112-5 du Code de la Santé Publique.
Or, il ne saurait être ignoré que la Loi n°90-1258 du 31 Décembre 1990 précitée prévoit spécifiquement, en son article 16, que “chaque associé répond sur l’ensemble de son patrimoine des actes professionnels qu’il accomplit. La société est solidairement responsable avec lui”.
La responsabilité professionnelle du professionnel de santé exerçant dans le cadre d’une SELASU étant individuelle et personnelle, [M] [N] est responsable de l’ensemble des actes qu’il a exécuté au sein de celle-ci et pour lesquels il a sollicité et obtenu une prise en charge par l’Assurance Maladie.
En outre, il n’est pas contestable que la notification d’indu mentionne tant le numéro ADELI de [M] [N] que celui de la SELASU sous laquelle il a facturé les actes à compter du 8 Novembre 2020.
En conséquence, l’action en recouvrement mise en œuvre par l’organisme à son encontre est recevable sur ce fondement.
2- Sur le bien-fondé de l’indu :
Les actes professionnels des auxiliaires médicaux susceptibles de donner lieu à la prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Cette nomenclature comprend des dispositions générales qui concernent tous les professionnels de santé, et des dispositions propres à certains actes. Elle est d’interprétation stricte. Ainsi, les arguments tirés de l’intérêt du patient ou de la nécessité médicale n’autorisent pas la prise en charge par l’assurance maladie en dehors des conditions prévues.
Dans le cadre de sa notification d’indu du 2 Mars 2023, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME a retenu, à l’encontre de [M] [N], les griefs suivants :
– Grief n°1 : facturation d’actes surnuméraires,
– Grief n°2 : facturation d’actes fictifs,
– Grief n°3 : non-respect de l’article L.323-6 du Code de la Sécurité Sociale (facturation pendant arrêt de travail),
– Grief n°4 : modification des prescriptions médicales.
Il n’est pas contesté par le requérant qu’était annexé à cette décision un CD-ROM comportant un tableau récapitulatif des anomalies constatées par grief ainsi que l’ensemble des pièces visées par celle-ci.
Au regard des éléments ci-avant visés et versés aux débats, la Caisse a établi la nature et le montant de l’indu allégué, de sorte qu’il appartient à [M] [N] d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation retenue par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie au terme de cette vérification.
Il est également rappelé que, conformément à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels précitée, chaque professionnel de santé est responsable de la facturation qu’il a effectuée. Dès lors, les motifs tirés du prêt de la carte CPS, personnelle, à un remplaçant, sont inopérants.
a) Sur le grief n°1 tiré de la facturation d’actes surnuméraires
Aux termes de l’article L.162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale, dans sa version applicable au litige, “I.-La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral […] est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l’objet d’une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. […]”
La Nomenclature Générale des Actes Professionnels prévoit, dans sa deuxième partie, titre XIV quant aux actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, que “Sauf exceptions prévues dans le texte, la durée des séances est de l’ordre de trente minutes. […]”
Ainsi, à titre dérogatoire, la séance peut être d’une durée plus ou moins longue en matière de rééducation des maladies respiratoires avec désencombrement urgent (Article 5 – Titre XIV- Partie 2), en cas de rééducation pour un lymphœdème du membre supérieur après traitement d’un cancer du sein, associée à une rééducation de l’épaule homo-latérale à la phase intensive du traitement du lymphœdème pour une durée de 60 minutes (Article 7 – Titre XIV – Partie 2) ou encore en cas de rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l’autonomie de la personne âgée avec des séances d’une durée de l’ordre de 20 minutes (Article 9 – Titre XIV – Partie 2).
En l’espèce, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME reproche à [M] [N], sur la période considérée, d’avoir procédé à une facturation d’actes surnuméraires. Sur ce point, elle a procédé à la reconstitution de ses journées de travail réelles, en tenant compte de ses déplacements entre son cabinet et son domicile.
Pour remettre en cause les constatations opérées par l’organisme, le professionnel de santé soutient tout d’abord que c’est à tort que la Caisse retient une durée des séances fixée à 30 minutes, qui n’apparaît pas compatible avec l’état de santé de sa patientèle. Ainsi, et au regard de la jurisprudence en la matière, [M] [N] soutient que la durée de séance qui doit être retenue est de 20 minutes. Par ailleurs, ce professionnel de santé fait grief à la Caisse de ne pas avoir retenu une durée de travail de 15 heures par jour dans le cadre de son contrôle. Tenant compte de ces éléments, le maximum d’actes pouvant être facturés par jour devrait être fixé à 45.
Toutefois, il convient de relever que la séance étant, par principe, d’une durée de 30 minutes, il appartient au professionnel de santé de rapporter la preuve que, pour les patients qu’il aurait identifiés, les séances considérées peuvent être d’une durée inférieure au regard des soins nécessaires. Or, en se bornant à relever que doivent être retenues, pour l’ensemble de sa patientèle, des séances de 20 minutes, il échoue à rapporter une telle preuve.
Par ailleurs, il y a lieu de constater que s’il se borne à relever que les horaires réellement pratiqués sont au-delà des horaires d’ouverture du cabinet tel que mentionnés à titre indicatif sur internet, force est de constater que c’est à tort qu’il sollicite que son amplitude horaire quotidienne pour une activité à temps plein soit fixée à 15 heures dans la mesure où, à l’issue de ses investigations, la Caisse rapporte la preuve concrète de ses horaires d’ouverture eu égard à ses trajets entre son domicile et son cabinet.
En outre, il n’est pas remis en cause la qualité des soins assurés, mais bien leur quantité au regard du temps d’activité, du nombre de patients reçus et du temps moyen d’une séance.
Néanmoins, tenant compte des constatations opérées par les agents de contrôle, qui font foi jusqu’à preuve du contraire, et en l’absence d’éléments contradictoires apportés par le requérant, c’est à bon droit que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME a sollicité le recouvrement de la somme de 120.714,84 Euros au titre de facturation d’actes surnuméraires.
b) Sur le grief n°2 tiré de la facturation d’actes non réalisés le samedi et en semaine
Il est rappelé que, conformément à l’article 5 des dispositions générales (1ère partie) de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, “Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : […]
c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.
Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet.”
Il ressort de la Convention Nationale des Masseurs-Kinésithérapeutes conclue le 3 Avril 2007 entre l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) et l’Union Nationale des Syndicats de Masseurs-Kinésithérapeutes Libéraux (UNSMKL), et actualisée par les avenants 5 et 6, publiés respectivement au Journal Officiel (JO) le 8 Février 2018, et le 2 Juillet 2019, que, conformément à l’article 4.2.1 Modalités pratiques liées à l’activité du professionnel – b) La situation du remplaçant, que “Le remplaçant d’un masseur kinésithérapeute placé sous le régime de la présente convention est tenu de transmettre aux caisses l’attestation d’inscription à l’ordre des masseurs kinésithérapeutes de son département d’exercice comportant entre autre son numéro d’inscription et son numéro RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé), ainsi que l’adresse du cabinet professionnel dans lequel il assure son activité de remplaçant. Durant la période effective de son remplacement, le masseur kinésithérapeute remplacé s’interdit toute activité dans le cadre conventionnel à l’exception des cas relevant de la dérogation permise à l’article R.4321 107 du code de la santé publique. Les caisses pourront, en tant que de besoin, demander la communication de l’attestation de remplacement. Le masseur kinésithérapeute remplacé vérifie que le masseur kinésithérapeute remplaçant remplit bien les conditions nécessaires à l’exercice du remplacement dans le cadre de la présente convention. Ainsi, il s’engage à porter à la connaissance de son remplaçant les dispositions de la présente convention et à l’informer des droits et obligations qui s’imposent à lui dans ce cadre. Le remplaçant prend la situation conventionnelle du remplacé. En conséquence, le masseur kinésithérapeute remplaçant ne peut remplacer, dans le cadre conventionnel, un masseur kinésithérapeute déconventionné. Le masseur kinésithérapeute remplaçant dispose de sa propre carte de professionnel de santé (CPS) et l’utilise pour facturer les soins. Il est identifié comme l’exécutant des soins facturés sous le numéro de facturation Assurance Maladie du masseur kinésithérapeute remplacé.”
En l’espèce, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME a constaté que [M] [N] a facturé des actes le samedi, bien qu’ils n’aient pas été réalisés. Tel est également le cas pour des actes facturés en semaines mais non réalisés eu égard les indisponibilités du professionnel de santé. De même, il a été constaté qu’il avait facturé des actes sur des périodes où il était en arrêt de travail sans remplaçant, en méconnaissance des articles susvisés.
[M] [N] fait grief à la Caisse une telle analyse, relevant que sur la période considérée, une partie des actes facturés ont été réalisés par un remplaçant.
Or, conformément aux dispositions susvisées, il appartient au remplaçant d’utiliser sa propre carte professionnelle de santé pour facturer les actes réalisés. Ainsi, et bien qu’ils aient été réalisés par un autre professionnel de santé, [M] [N] demeure responsable de la facturation qui a été opéré auprès de la Caisse, indépendamment du professionnel ayant réalisé les actes litigieux.
En outre, en reconnaissant avoir facturé le samedi des actes réalisés un autre jour, au motif que “cette facturation est liée aux rejets qui lui étaient opposés lorsqu’il pratiquait des séances longues d’1H pour des patients bénéficiant de deux ordonnances”, le professionnel de santé a méconnu la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, d’application stricte, et notamment le principe de facturation de l’acte à la date du jour effectif de réalisation de celui-ci.
La même constatation doit être opérée quant à l’utilisation du logiciel VEGA, qui ne saurait justifier la facturation d’un acte non réalisé, dans la mesure où elle est la conséquence d’une omission du professionnel de santé.
Enfin, [M] [N], qui se borne à réfuter les constations opérées par la Caisse, n’apporte aucun élément permettant de remettre en cause les anomalies relevées par l’organisme.
En conséquence, l’indu d’un montant de 18.982,87 Euros au titre de facturation d’actes non réalisés le samedi et en semaine constaté par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME est bien-fondé.
c) Sur le grief n°3 tiré de la facturation d’actes pendant des arrêts de travail
Il est rappelé que, conformément à l’article 5 des dispositions générales (1ère partie) de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, “Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : […]
c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.
Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet.”
Par ailleurs, la Convention Nationale des Masseurs-Kinésithérapeutes conclue le 3 Avril 2007, actualisée par les avenants 5 et 6, publiés respectivement au Journal Officiel (JO) le 8 Février 2018, et le 2 Juillet 2019, prévoit que, conformément à l’article 4.2.1 Modalités pratiques liées à l’activité du professionnel – b) La situation du remplaçant, que “[…] Durant la période effective de son remplacement, le masseur kinésithérapeute remplacé s’interdit toute activité dans le cadre conventionnel à l’exception des cas relevant de la dérogation permise à l’article R.4321 107 du code de la santé publique. […] Le masseur kinésithérapeute remplaçant dispose de sa propre carte de professionnel de santé (CPS) et l’utilise pour facturer les soins. Il est identifié comme l’exécutant des soins facturés sous le numéro de facturation Assurance Maladie du masseur kinésithérapeute remplacé.”
Aux termes de l’article R.4321-107 du Code de la Santé Publique, “Un masseur-kinésithérapeute ne peut se faire remplacer dans son exercice que temporairement et par un confrère inscrit au tableau de l’ordre. Le remplacement est personnel.
Le masseur-kinésithérapeute qui se fait remplacer doit en informer préalablement le conseil départemental de l’ordre dont il relève en indiquant les noms et qualité du remplaçant, les dates et la durée du remplacement. Il communique le contrat de remplacement conformément à l’article L.4113-9.
Le masseur-kinésithérapeute libéral remplacé doit cesser toute activité de soin pendant la durée du remplacement. Des dérogations à cette règle peuvent être accordées par le conseil départemental en raison de circonstances exceptionnelles.”
L’article L.323-6 du Code de la Sécurité Sociale prévoit que “Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire : […] 4° De s’abstenir de toute activité non autorisée ; […]”
En l’espèce, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME a constaté que [M] [N] a facturé des actes alors même qu’il était placé en arrêt maladie et qu’il n’avait aucun remplaçant.
Pour justifier de la facturation opérée, il est précisé que du 9 au 16 Octobre 2019, et du 27 Octobre au 1er Novembre 2020, [Z] [F] le remplaçait, bien que son contrat de remplacement n’ait pas encore été conclu car il souhaitait “vérifier qu’il y avait assez de travail avant de signer le contrat”. Il n’explique en revanche pas les facturations postérieures au 16 Mars 2020, invoquant une erreur ponctuelle eu égard au montant du préjudice qui s’élève à 20,43 Euros.
Il convient toutefois de rappeler qu’en cas de remplacement, il appartient au professionnel de santé remplaçant de procéder à la facturation des actes qu’il a lui-même réalisés, avec sa propre carte professionnelle.
De plus, le remplacement ne saurait être effectif qu’à compter de la transmission aux Caisses de l’attestation d’inscription à l’ordre des masseurs kinésithérapeutes de son département d’exercice comportant entre autres son numéro d’inscription et son numéro RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé), ainsi que l’adresse du cabinet professionnel dans lequel il assure son activité de remplaçant.
Dès lors, le remplacement n’était pas effectif et, en tout état de cause, [M] [N] ne pouvait pas facturer des actes réalisés par son supposé ‟remplaçant .
En procédant ainsi, le professionnel a violé les dispositions susvisées de sorte que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME est bien-fondée à procéder au recouvrement des sommes versées à ce titre.
En conséquence, l’indu d’un montant de 3.482,68 Euros au titre de facturation d’actes durant ses arrêts maladie constaté par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME est bien-fondé.
d) Sur le grief n°4 tiré de la modification de prescriptions médicales
Il est rappelé que, conformément à l’article 5 des dispositions générales (1ère partie) de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, “Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : […]
c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.
Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet.”
En l’espèce, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME reproche à [M] [N] d’avoir modifié des prescriptions médicales, notamment par surcharges de celles-ci. Elle précise que les actes facturés dans ce cadre font déjà l’objet d’un indu pour un autre grief visé ci-avant, justifiant l’absence de préjudice distinct. Elle ne saurait toutefois abandonner celui-ci, qui démontre le caractère frauduleux de la facturation opérée par le professionnel de santé.
Dans le cadre de son recours devant la présente juridiction, [M] [N] conteste partiellement ces constatations dans le but d’écarter la pénalité prononcée par le directeur de l’organisme.
Il est ainsi relevé par la Caisse que cinq professionnels ont confirmé ne pas être à l’origine des modifications apportées sur les prescriptions médicales.
Notamment, il apparaît que le Docteur [W] [V] a prescrit des séances de kinésithérapie au profit de [K] [H] le 7 Mars 2018. Toutefois, la prescription telle que transmise à la Caisse est datée du 17 Mai 2018, et la date initiale a été effacée, ce qui est confirmé par le médecin prescripteur. [M] [N], qui “s’en étonne, n’ayant pas pour habitude de modifier les ordonnances” ne rapporte toutefois aucun élément pour remettre en cause les constatations opérées par les agents assermentés.
Par ailleurs, [M] [N] a transmis à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME une prescription médicale datée du 7 Mai 2019 à l’appui de la facturation de 61 actes dispensés au bénéfice de [R] [P]. La prescription présentant une date surchargée, le médecin prescripteur, Docteur [G] [B] a été interrogé. Celui-ci confirme ne pas en être l’auteur, n’étant plus en exercice depuis Janvier 2019 suite à sa retraite.
Si la Caisse procède au détail des prescriptions pour lesquelles une modification a été opérée par le professionnel de santé, force est de constater que ce dernier n’apporte aucun élément permettant de remettre en cause les constations opérées par l’organisme.
En conséquence, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME a justement relevé les anomalies de facturation tirées de prescriptions médicales modifiées par le professionnel de santé.
3- Sur le caractère frauduleux des anomalies de facturation :
Aux termes de l’article L.114-17-1 du Code de la Sécurité Sociale, “I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L.215-1 ou L.215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : […]
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°, […]
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; […]
Aux termes de l’article R.147-8 1° a) du Code de la Sécurité Sociale, peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux ayant obtenu ou tenté d’obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d’une somme ou le bénéfice d’un avantage injustifié en ayant présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés, et, 2°) a), aux professionnels de santé libéraux n’ayant pas respecté les conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes mentionnés à l’article L.162-1-7 du même code.
En l’espèce, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME reproche à [M] [N] la facturation d’actes surnuméraires, d’actes fictifs, le non-respect de l’article L.323-6 du Code de la Sécurité Sociale (facturation pendant arrêt de travail), ainsi que la modification des prescriptions médicales. Ainsi qu’il l’a été démontré ci-avant, les constatations opérées par la Caisse sont bien-fondées.
Si [M] [N] soutient sa bonne foi, en considérant qu’il n’est pas à l’origine de la facturation litigieuse dans la mesure où les actes ont été faits et facturés par son remplaçant, il y a toutefois lieu de relever que tout au long de la procédure, l’ensemble de ses déclarations tendaient à reconnaître qu’il procédait lui-même à la facturation des actes réalisés par le remplaçant avec sa propre carte. Il ne saurait dès lors aujourd’hui faire reposer sur son remplaçant l’intégralité des griefs reprochés pour s’exonérer de sa responsabilité. Sur ce point, il est rappelé que le professionnel de santé demeure responsable de sa propre facturation, dès lors qu’il utilise sa carte personnelle, justifiant qu’aucun prêt de celle-ci ne soit admis.
Par ailleurs, bien qu’il s’étonne des surcharges et modifications des prescriptions telles que relevées par la Caisse, il n’a apporté aucun élément permettant de les remettre en cause, alors même que les prescripteurs ont, à plusieurs reprises, confirmés qu’ils n’étaient pas à l’origine de ces ratures. Or, les modifications des prescriptions médicales, en faveur du professionnel de santé qui ne s’en explique pas, sont suffisantes à reconnaître sa mauvaise foi, et par voie de conséquence, le caractère frauduleux des anomalies relevées.
La bonne foi de [M] [N] ne saurait davantage être retenue au regard de la facturation d’actes non réalisés, mais aussi du volume d’actes surnuméraires tels que prouvés par la Caisse. Tel est le cas notamment lorsque la facturation initialement établie par le professionnel de santé, et corrigée selon les dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, conduit à retenir un volume d’actes réalisés de 29 heures sur une journée de 24 heures.
En conséquence, il convient de rejeter la bonne foi invoquée par le professionnel de santé, et de retenir le caractère frauduleux des anomalies de facturations retenues par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la CHARENTE-MARITIME.
4- Sur la prescription de l’action en recouvrement de la Caisse :
Aux termes de l’article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale, dans sa version applicable au litige, “ I.-A.-En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-16-5-1,L.162-16-5-2, L.162-17-2-1, L.162-18-1, L.162-22-6, L.162-23-1 et L.165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l’article L.162-52, […]
l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque l’inobservation des règles constatée est constitutive d’une fraude du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.
B.-Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivré

[…texte tronqué, 28656 caractère(s) coupé(s) — limite de 50 000 caractères par cellule Google Sheets. Texte intégral toujours disponible via l’API Judilibre avec cet ID…]