RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE – PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 20 OCTOBRE 2026

N° RG 24/04278 – N° Portalis DBVM-V-B7I-MQJX

C6

Appel d’une décision (n° RG 23/00133)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Chambéry

en date du 12 novembre 2024

suivant déclaration d’appel du 12 décembre 2024

APPELANTE :

Mutualité MUTUELLE ENTRENOUS

[Adresse 1]

[Localité 1]

représentée par Me Jean-marc BAILLY de la SELARL BEELIGHTED, avocat au barreau de TOURS substituée par Me Aurélie PAIN de la SELARL BEELIGHTED, avocat au barreau de TOURS

INTIMÉE :

URSSAF ILE DE FRANCE

[Adresse 2]

[Localité 2]

représentée par Me Marie GIRARD-MADOUX de la SCP GIRARD-MADOUX ET ASSOCIES, avocat au barreau de CHAMBÉRY substituée par Me Antoine GIRARD-MADOUX, avocat au barreau de CHAMBÉRY

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Mme Bénédicte MANTEAUX, Présidente,

Mme Martine RIVIÈRE, Conseillère,

Mme Elsa WEIL, Conseillère,

Assistées lors des débats de Mme Astrid OLECH, Greffier,

DÉBATS :

A l’audience publique du 09 juin 2026,

Mme Elsa WEIL, Conseillère chargée du rapport, Mme Bénédicte MANTEAUX, Présidente, et Mme Martine RIVIÈRE, Conseillère ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoiries,

Et l’affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l’arrêt a été rendu.

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

La mutuelle [1] a fait l’objet d’un contrôle concernant la taxe de solidarité additionnelle (TSA) (taxe prélevée sur les cotisations des contrats d’assurance maladie complémentaire, collectée par les assureurs et reversée à l’État pour financer la complémentaire santé solidaire et la branche maladie de la sécurité sociale) pour la période du 1er janvier 2019 au 31 décembre 2020.

Par suite, l’URSSAF Île-de-France (l’URSSAF) lui a adressé une lettre d’observation le 12 mai 2022 concernant les taux applicables de TSA pour trois contrats :

– le contrat Oméga 300 prévoyant une prise en charge inférieure au plancher légal pour les enfants en ce qui concerne les verres complexes

– le contrat Trimet base prévoyant le remboursement de l’optique mutualiste sur la base des frais réels (pour la classe B)

– le contrat Chambre des métiers 38 prévoyant le remboursement des prothèses auditives de classe 2 sur la base des frais réels.

L’organisme de contrôle considérait que ces trois contrats ne respectaient pas l’ensemble des conditions nécessaires permettant de bénéficier de la qualification de contrat responsable qui permettait de bénéficier d’un taux de cotisation à hauteur de 13,27 % et ont appliqué un taux de TSA à hauteur de 20,27 % à l’origine d’un rappel de cotisations et contributions obligatoires de 219 875 euros pour les années 2019 et 2020.

Par courriel des 15 juin et 13 juillet 2022, la mutuelle [1] a contesté le redressement portant sur le contrat Chambre des métiers 38 et sur le contrat Trimet. Par courrier du 6 octobre 2022, l’URSSAF a fait droit à la demande relative au contrat Chambre des métiers 38 en annulant le redressement concernant celle-ci et a modifié l’assiette du rappel de cotisations pour l’année 2020 concernant les contrats Trimet et Oméga 300, ramenant ainsi le rappel de cotisations sociales à la somme de 173 465 euros, outre 16 891 euros au titre des majorations de retard.

Le 4 janvier 2023, l’URSSAF a adressé la mutuelle [1] une mise en demeure de régler cette somme de 173 465 euros outre 16 891 euros au titre des majorations de retard, soit la somme globale de 190 356 euros.

Par courrier du 14 mars 2023, la mutuelle [1] a saisi la commission de recours amiable d’une contestation du chef de redressement concernant le contrat Trimet.

Parallèlement, le 9 mars 2023, l’URSSAF a émis une contrainte pour un montant de 180 901 euros qui a été signifiée le 23 mars 2023 à la mutuelle [1], laquelle a formé opposition par requête du 6 avril 2023 devant le pôle social du tribunal judiciaire de Chambéry. En l’absence de décision de la commission, la mutuelle [1] a saisi le tribunal judiciaire d’une requête datée du 18 juillet 2023.

La commission de recours amiable a finalement rendu une décision explicite de rejet le 6 octobre 2023.

Par jugement en date du 12 novembre 2024, le pôle social du tribunal judiciaire de Chambéry a :

– ordonné la jonction entre la procédure d’opposition à contrainte et la procédure contestant le redressement relatif au contrat Trimet,

– débouté la mutuelle [1] de ses demandes,

– validé la contrainte délivrée le 9 mars 2023 après mise en demeure infructueuse signifiée le 23 mars 2023, pour les années 2019 2020, au titre des cotisations et majorations exigibles pour un montant de 180 901 euros,

– condamné la mutuelle [1] à payer à l’URSSAF la somme de 164 550 euros au titre des cotisations et la somme de 16 351 euros au titre des majorations de retard,

– rappelé que les frais de signification de la contrainte ainsi que tous les autres frais de procédure nécessaires à son exécution restaient à la charge du débiteur et condamné la mutuelle [1] au paiement de ces sommes,

– condamné la mutuelle [1] aux dépens,

– débouté la mutuelle [1] de sa demande au titre des frais irrépétibles,

– rejeté toutes les autres demandes, plus amples ou contraires.

Pour parvenir à cette décision, le tribunal a retenu que la mutuelle [1] ne démontrait pas, en ce qui concerne le contrat Trimet, qu’elle remboursait ses adhérents selon les critères prévus dans les conditions particulières et non selon les critères prévus dans les conditions générales, et que les attestations produites pour établir la conformité effective du contrat aux critères du contrat responsable étaient parfaitement insuffisantes. Il a également relevé, en ce qui concerne la contrainte, l’absence de moyens propres à contester celle-ci, au regard des précédents développements sur le redressement, et l’a donc validée pour le montant réclamé.

Le 12 décembre 2024, la mutuelle [1] a interjeté appel de cette décision.

Les débats ont eu lieu à l’audience du 9 juin 2026 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 20 octobre 2026.

EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

La mutuelle [1], selon ses conclusions transmises par RPVA le 10 juin 2025, déposées le 26 mai 2026 et reprises à l’audience, demande à la cour d’infirmer le jugement entrepris et, statuant à nouveau, de :

– annuler le redressement de cotisations et contributions de sécurité sociale notifié par la lettre d’observation du 12 mai 2022 relatif au contrat Trimet,

– annuler la mise en demeure du 16 janvier 2023 portant sur la somme de 163 465 euros de cotisations et 16 891 euros de majorations de retard pour la période du 1er janvier 2019 au 31 décembre 2020,

– déclarer recevable opposition à la contrainte délivrée par l’URSSAF,

– enjoindre à l’URSSAF de recalculer le montant du redressement en tenant compte de l’annulation du redressement relative au contrat Trimet,

– condamner l’URSSAF à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’au paiement des entiers dépens.

Elle soutient que l’article L. 871 du code de la sécurité sociale vise, pour être éligibles au taux réduit de TSA, des opérations d’assurance, sans exiger un formalisme particulier ou de mentions obligatoires dans les contrats concernés, la conformité des opérations permettant de relever des contrats dits responsables. Elle souligne que le tableau des garanties n’est qu’une composante du contrat Trimet et que ces dernières sont mises en ’uvre par renvoi aux conditions générales et particulières du contrat, lesquelles précisent expressément que ces garanties sont conformes à la législation sur les contrats dits responsables. Elle indique que :

– les conditions générales prévoient spécifiquement qu’en cas de contradiction entre les règles du contrat responsable et celles prévues par le présent contrat, les règles du contrat responsable prévalent,

– que le contrat est constitué tant par ses conditions générales que par ses conditions particulières, et qu’en cas de conflit les conditions générales s’imposent en ce qu’elles sont immuables,

– les règles prévues aux conditions générales ne sont pas conciliables avec la manière dont sont exprimées les garanties optiques dans le tableau des garanties,

– il n’existe aucune dérogation prévue aux conditions particulières du contrat remettant en cause la règle de détermination de la valeur contractuelle qu’il convient de donner aux différents documents composant le contrat. Elle souligne que les conditions générales prévalent sur les indications portées dans le tableau des garanties, le niveau de remboursement se trouvant limité conformément aux règles des conditions générales, quand bien même celles-ci ne seraient pas conformes à la garantie exprimée aux frais réels dans le tableau des garanties.

Par ailleurs, la mutuelle souligne que, dans les faits, les garanties mises en ’uvre dans le cadre de ce contrat couvrent effectivement la prise en charge d’un certain nombre de dépenses de santé dans le respect des conditions fixées par plafonds réglementaires, ce dont elle a justifié auprès de l’URSSAF par une extraction des éléments techniques et opérationnels de son outil de gestion démontrant que les remboursements des frais d’équipement optique auprès des opticiens mutualistes étaient bien effectués dans le respect des planchers des plafonds fixés par le cahier des charges du contrat responsable. Elle conteste le fait que l’URSSAF ait écarté ces éléments qui permettaient de justifier des remboursements réalisés dans la limite de la réglementation.

En ce qui concerne l’opposition à contrainte, la mutuelle indique en contester le bien-fondé en s’appuyant sur la nullité du redressement qui lui a été notifié en parallèle.

L’URSSAF, par ses conclusions d’intimée transmises par RPVA le 21 mai 2026, déposées le 22 mai 2026 et reprises à l’audience, demande à la cour de confirmer le jugement entrepris et de condamner la mutuelle [1] à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’au paiement des dépens.

Elle expose que la TSA sur cotisations d’assurance-maladie complémentaire, taxe à la charge des assurés qui est dans les faits collectée par les organismes d’assurance-maladie complémentaire, est calculée sur la base des cotisations d’assurance appliquées sur les contrats souscrits par les assurés. Elle précise que, par application de l’article L. 862-4 du code de la sécurité sociale, le taux de la taxe est fixé à 13, 27 % à condition que les cotisations ne soient pas fixées en fonction de l’état de santé de l’assuré et que les garanties offertes par l’organisme respectent les conditions prévues à l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale. Si ces conditions ne sont pas respectées, le taux est majoré de 7 points.

Elle explique que, lorsque les garanties respectent les conditions prévues par l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, le contrat est dit responsable , ce qui permet d’exclure le taux majoré.

En ce qui concerne le contrôle de la mutuelle [1], elle indique que le contrat Trimet ne respectait pas l’une des conditions du statut du contrat responsable, en ce que le contrat de base prévoyait le remboursement de l’optique mutualiste sur la base des frais réels (pour la classe B) alors que le texte prévoit une limite de remboursement pour chaque catégorie de verre. En réponse au moyen de la mutuelle, elle relève que le tableau des garanties doit être assimilé aux conditions particulières du contrat Trimet dont peuvent se prévaloir les assurés pour obtenir le remboursement notamment d’optique auprès des opticiens mutualistes, ce tableau apparaissant en contradiction avec les conditions générales proposées par le contrat d’assurance. Or, par application de l’article 119 alinéa 3 du code civil, elle rappelle que les conditions particulières l’emportent sur les conditions générales et qu’il faut donc se référer à ces dernières pour apprécier si les critères du contrat responsable sont respectés. Ainsi, en prenant comme base de remboursement le réel chez les opticiens mutualistes, elle relève que le contrat Trimet ne respecte pas une des conditions nécessaires au statut de contrat responsable, ce qui justifie la majoration de 7 points sur le TSA.

Par ailleurs, elle rappelle que le contrat faisant foi entre les parties, et notamment les stipulations des conditions particulières, il convient de se référer aux obligations du contrat et non pas aux remboursements effectués ou aux prestations réalisées, et qu’en tout état de cause,, la mutuelle ne justifie pas de ces dernières et de leur conformité au contrat dit responsable.

Pour le surplus de l’exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions, il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIVATION

1. Aux termes de l’article L. 862-4, I, du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, il est perçu une taxe de solidarité additionnelle aux cotisations d’assurance-maladie complémentaire versée pour les personnes physiques résidentes en France à l’exclusion des réassurances. L’article L. 862-4 du même code précise que le taux de la taxe est fixé à 13,27 % sous réserve que l’organisme ne recueille pas, au titre de ce contrat d’assurance-maladie complémentaire, d’informations médicales auprès de l’assuré ou des personnes souhaitant bénéficier de cette couverture, que les cotisations ou primes ne soient pas fixées en fonction de l’état de santé de l’assuré et que ces garanties respectent les conditions prévues à l’article L. 871-1. De même, cet article prévoit que le taux est applicable sous réserve que les cotisations au prix ne soient pas fixées en fonction de l’état de santé de l’assuré et, à nouveau, que ces garanties respectent les conditions prévues au même article L. 871-1. Lorsque les conditions prévues par ces 2 dispositions ne sont pas respectées, le taux est majoré de 7 points.

Le dit article L. 871-1 du code de la sécurité sociale dispose que « le bénéfice des dispositions des sixième et huitième alinéas de l’article L. 242-1 ou, pour les salariés du secteur agricole, des sixième et huitième alinéas de l’article L. 741-10 du code rural du 1° quater de l’article 83 du code général des impôts, du deuxième alinéa du I de l’article 154 bis, du II et du 2° du II bis de l’article L. 862-4 du présent code, dans le cas de garanties destinées au remboursement ou à l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, est subordonné à la condition que les opérations d’assurance concernées ne couvrent pas la participation forfaitaire et la franchise respectivement mentionnées au II et au III de l’article L. 160-13 du présent code, qu’elles permettent à l’assuré de bénéficier du mécanisme de tiers payant sur les prestations faisant l’objet de ces garanties, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité, et qu’elles respectent les règles fixées par décret en Conseil d’Etat après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire. Le bénéfice de ces mêmes dispositions est également subordonné à la condition que la mutuelle, ou union relevant du code de la mutualité, l’institution de prévoyance régie par le présent code ou l’entreprise d’assurances régie par le code des assurances, communique avant la souscription puis annuellement, à chacun de ses adhérents ou souscripteurs, le rapport, exprimé en pourcentage, entre le montant des prestations versées par l’organisme pour le remboursement et l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes hors taxes afférentes à ces garanties, ainsi que le montant et la composition des frais de gestion de l’organisme affectés à ces mêmes garanties, exprimé en pourcentage des cotisations ou primes hors taxes afférentes, selon des modalités précisées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Ces règles prévoient l’exclusion totale ou partielle de la prise en charge de la majoration de participation des assurés et de leurs ayants droit visée à l’article L. 162-5-3 ainsi que de la prise en charge des dépassements d’honoraires sur le tarif des actes et consultations visés au 18° de l’article L. 162-5.

Elles prévoient, en outre, la prise en charge totale ou partielle de tout ou partie de la participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations de l’assurance maladie prévue au I de l’article L. 160-13 pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires, y compris les prestations liées à la prévention, et du forfait journalier prévu à l’article L. 174-4.

Elles fixent les conditions dans lesquelles peuvent être pris en charge les dépassements tarifaires sur les consultations et les actes des médecins, en distinguant, le cas échéant, ceux des médecins ayant adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus par la convention nationale mentionnée à l’article L. 162-5 de ceux des médecins non adhérents. Elles fixent également les conditions dans lesquelles peuvent être pris en charge les frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dentofaciale et pour certains dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, notamment les dispositifs d’optique médicale. Ces conditions peuvent comprendre des plafonds de prise en charge distincts par catégorie de prestations notamment ainsi que, s’agissant des soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dentofaciale et de certains dispositifs médicaux à usage individuel, des niveaux minimaux de prise en charge. »

Enfin, l’article R. 871-2, 3°, du code de la sécurité sociale liste les garanties mentionnées à l’article L. 871-1 et précise les plafonds correspondant à chaque catégorie d’équipement d’optique.

2. En l’espèce, il n’est pas contesté que le contrat Trimet proposé par la mutuelle [1] prévoit le remboursement de l’optique mutualiste sur la base des frais réel (pour la classe B) (pièce 11 de l’appelant) alors que l’article R. 871-2 du code de la sécurité sociale prévoit une limite de remboursement pour chaque catégorie de verre, ce qui, a priori, ne lui permet pas de bénéficier la TSA minorée.

Pour prétendre au bénéfice de cette dernière, la mutuelle [1] soutient que les conditions générales de son contrat respectent les limites posées par les textes en vigueur et que, s’il existe une contradiction entre les conditions générales et les conditions particulières résultant de son tableau de garantie, seules les conditions générales doivent s’appliquer et qu’en pratique, elle ne procède au remboursement que sur la base des conditions générales.

3. Toutefois, par application de l’article 1119 alinéa 3 du code civil, en cas de discordance entre les conditions générales et les conditions particulières, les secondes l’emportent sur les premières.

De plus, contrairement à que soutient la mutuelle [1], les modalités de remboursement des verres d’optique étant totalement différentes selon les conditions générales ou particulières du contrat Trimet (frais réels ou limitation par un plafond), ces dernières apparaissent inconciliables. L’article 18 des conditions générales prévoit d’ailleurs, qu’en cas de contradiction entre les dispositions des conditions générales et celles des conditions particulières, les dispositions des conditions particulières l’emportent (pièce 12 de l’appelant).

Dès lors, seules les conditions particulières doivent trouver application, et le contrat Trimet proposé par la mutuelle [1] ne respecte pas les conditions du contrat dit responsable permettant de bénéficier d’une TSA minorée.

4. Par ailleurs, pour justifier de l’application de ce taux, malgré la contradiction résultant de la confrontation entre les conditions générales et les conditions particulières du contrat Trimet, la mutuelle [1] indique qu’en pratique, elle ne procède pas au remboursement au taux réel comme le prévoit son tableau de garanties mais en respectant la limite des plafonds imposée par les textes. Elle communique sur ce point des duplicata de décomptes de tiers issus de son système de gestion, ainsi qu’un tableau dans ses conclusions, dans lesquels il apparaît que les remboursements réalisés ne dépassent pas les plafonds réglementaires (pièce 15 de l’appelant).

Toutefois, la mutuelle [1] a versé une dizaine de duplicata qui ne permettent absolument pas d’avoir une visibilité sur la totalité des remboursements opérés auprès de ses adhérents afin de vérifier la réalité de ses dires et, à l’inverse, elle n’a communiqué aucune des conventions conclues avec les opticiens mutualistes, ce qui aurait permis de connaître sur quelles bases elle rembourse effectivement ses adhérents. Sur ce point, les deux attestations versées (pièces 13 et 14 de l’appelant), qui ne respectent d’ailleurs pas le formalisme de l’article 202 du code de procédure civile, apparaissent insuffisamment probantes.

Au regard de ces éléments, la mutuelle [1] ne démontre pas que les garanties optiques classe B prévues par le contrat d’assurance santé complémentaire Trimet respectent bien les conditions et limites de remboursement des contrats dit responsables ; les cotisations versées doivent donc être majorées de 7 points.

Le redressement, tout comme le jugement, seront donc intégralement confirmés.

Succombant à l’instance, la mutuelle [1] sera condamnée au paiement des dépens ainsi qu’à verser à l’URSSAF la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, par arrêt contradictoire et public :

CONFIRME le jugement RG n° 23/00133 rendu le 12 novembre 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire de Chambéry en toutes ses dispositions,

CONDAMNE la mutuelle [1] à verser à l’URSSAF Ile de France la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile à hauteur de cour,

CONDAMNE la mutuelle [1] aux dépens de l’appel.

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Mme Bénédicte MANTEAUX, présidente et par Mme Chrystel ROHRER, cadre greffier.

Le cadre greffier Le président