20 OCTOBRE 2026

Arrêt n°

KV/NB/NS

Dossier N° RG 24/00374 – N° Portalis DBVU-V-B7I-GEN3

[K] [I]

/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE

C.P.A.M DE L'[Localité 1]

jugement au fond, origine pole social du tj de moulins, décision attaquée en date du 23 février 2024, enregistrée sous le n° 23/00018

Arrêt rendu ce VINGT OCTOBRE DEUX MILLE VINGT SIX par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L’AIDE SOCIALE de la cour d’appel de RIOM, composée lors du délibéré de :

Mme Karine VALLEE, conseiller faisant fonction de président

Mme Cécile CHERRIOT, conseiller

M. Stéphane DESCORSIERS, conseiller

En présence de Mme Nadia BELAROUI, greffier lors des débats et du prononcé

ENTRE :

M. [K] [I]

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représenté par Me Eric NURY de la SCP GIRAUD-NURY, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Partielle numéro C63113-2025-008344 du 05/11/2025 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de [Localité 3])

APPELANT

ET :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L'[Localité 1]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représentée par Me Thomas FAGEOLE de la SELAS FIDAL, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

INTIMEE

Après avoir entendu Mme VALLEE, présidente d’audience en son rapport, et les représentants des parties à l’audience publique du 07 septembre 2026, la cour a mis l’affaire en délibéré, la présidente ayant indiqué aux parties que l’arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

FAITS ET PROCÉDURE

Le 25 juillet 2018, M. [I], employé par la société [1] en qualité de chef métreur, a été victime d’un accident du travail pris en charge au titre de la législation sur les risques professionnels.

La consolidation de son état séquellaire a été fixée au 28 septembre 2019.

Le 27 juin 2022, le docteur [O] a établi un certificat médical de rechute faisant état de « fractures vertébrales suite malaise au travail : aggravation des séquelles ».

Ce certificat médical de rechute a été transmis à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de l'[Localité 1] qui après avis du médecin-conseil, a notifié le 25 juillet 2022 à M. [I] une décision de refus de prise en charge de la lésion déclarée au titre d’une rechute de son accident du travail du 25 juillet 2018.

Par lettre datée du 29 août 2022, reçue le 1er septembre 2022, M. [I] a saisi la commission médicale de recours amiable ([2]) d’une contestation de cette décision.

Par requête expédiée le 11 janvier 2023, M. [I] a saisi le tribunal judiciaire de Moulins, spécialement désigné en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, d’un recours contre la décision implicite de rejet de la [2].

Par jugement contradictoire prononcé le 23 février 2024, le pôle social du tribunal judiciaire de Moulins a statué comme suit :

– déboute M. [I] de sa demande de prise en charge de sa rechute déclarée le 27 juin 2022 au titre de son accident du travail survenu le 25 juillet 2018,

– déboute M. [I] de sa demande d’expertise,

– condamne M. [I] aux dépens.

Le jugement a été notifié le 1er mars 2024 à M. [I], qui en a relevé appel par déclaration reçue au greffe de la cour d’appel de Riom le 4 mars 2024.

Les parties ont été convoquées à l’audience de la cour du 15 juin 2026, à laquelle l’affaire a été renvoyée au 7 septembre 2026.

A l’audience du 7 septembre 2026, les parties ont été représentées par leur avocat.

PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par ses dernières conclusions visées à l’audience du 7 septembre 2026, M. [I] présente les demandes suivantes à la cour :

-le déclarer recevable et bien-fondé en son appel,

– infirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Moulins le 23 février 2024 en toutes ses dispositions,

-juger que ses lésions doivent donner lieu à prise en charge au titre de la rechute de son accident du travail du 25 juillet 2018,

-ordonner, à titre subsidiaire, une mesure d’expertise aux fins de déterminer si ses lésions sont en lien avec son accident du travail du 25 juillet 2018,

– laisser les dépens à la charge de la CPAM.

Par ses dernières conclusions visées le 7 septembre 2026, la CPAM de l'[Localité 1] présente les demandes suivantes à la cour :

– confirmer le jugement en toutes ses dispositions,

– débouter M. [I] de l’ensemble de ses demandes,

– condamner M. [I] aux entiers dépens, ainsi qu’à 600 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, soutenues oralement à l’audience, pour l’exposé de leurs moyens.

MOTIFS

– Sur la recevabilité de l’appel

La recevabilité de l’appel n’étant pas contestée, et cette voie de recours ayant été exercée dans le délai imparti d’un mois suivant la notification du jugement et selon les formes prescrites, l’appel interjeté par M. [I] sera déclaré recevable.

– Sur la prise en charge de la rechute déclarée

L’article L. 443-1, premier alinéa, du code de la sécurité sociale prévoit que sous réserve des dispositions du deuxième alinéa, toute modification dans l’état de la victime, dont la première constatation médicale est postérieure à la date de guérison apparente ou de consolidation de la blessure peut donner lieu à une nouvelle fixation des réparations.

L’article L. 443-2 du même code ajoute que si l’aggravation entraine pour la victime la nécessité d’un traitement médical, qu’il y ait ou non une nouvelle incapacité temporaire, la caisse primaire d’assurance maladie statue sur la prise en charge de la rechute.

Seules peuvent être prise en compte, à titre de rechute, l’aggravation ou les nouvelles lésions en lien de causalité direct et exclusif avec l’accident du travail.

La victime d’une rechute ne bénéficiant pas de la présomption d’imputabilité édictée par l’article L. 411-1 du code de la sécurité sociale, il lui appartient de rapporter la preuve de l’existence d’un lien de causalité direct et exclusif entre les lésions déclarées au titre de la rechute et le traumatisme initial imputable à l’accident du travail subi.

En l’espèce, M. [I] soutient que les certificats médicaux sur lesquels il s’appuie et l’absence de tout antécédent articulaire démontrent que les lésions déclarées le 27 juin 2022, qui ont le même siège que celles résultant de l’accident du travail, sont en lien direct avec celui-ci.

Selon la déclaration d’accident du travail, le 25 juillet 2018, M. [I] a été victime d’une chute sur le sol ayant provoqué une perte de connaissance. Le certificat médical initial établi le 27 juillet 2018 mentionne au titre des lésions consécutives des « tassements du rachis lombaire ».

A la date du 28 septembre 2019 qui correspond à la consolidation des lésions imputables à l’accident du travail, le docteur [O] a complété un formulaire portant protocole de soins pour la période du 28 septembre 2019 au 28 septembre 2024 au titre des séquelles subsistantes, présentées comme étant des « fractures vertébrales ».

Par certificat médical daté du 26 décembre 2019, le docteur [O] a attesté que M. [I], dont il assurait le suivi médical depuis 24 années, n’avait « jamais présenté de pathologie grave y compris ostéoarticulaire. »

Le 3 janvier 2020, le médecin-conseil de la CPAM de l'[Localité 1] a formulé quant à la proposition de protocole de soins un avis défavorable au motif que « les soins relèvent de la maladie ». Dès cette date, le service médical de la CPAM de l'[Localité 1] a donc considéré que les fractures vertébrales étaient sans lien avec l’accident du travail et il n’est pas allégué que ce refus de soins ait été contesté dans les délais impartis.

La demande de prise en charge de la rechute déclarée a également été formée, près de deux ans et demi plus tard, au titre de fractures vertébrales, qui selon le docteur [O], se seraient aggravées.

Un compte-rendu de radiographie établi le 10 août 2021 confirme la présence au niveau du rachis lombaire de « fracture-tassements d’allure porotique de L1 et L2 sans recul du mur postérieur, déjà présent en 2019 »

Le 9 septembre 2021, le docteur [O] a établi un certificat expliquant que la fracture du tassement vertébral et du bassin à l’âge de M. [I] ne pouvait être que pathologique ou traumatique, de sorte que « le rapport cause à effet doit être au bénéfice de l’assuré d’autant qu’il y a eu des témoins. »

Aux termes d’un certificat médical rédigé le 16 août 2022, soit postérieurement au certificat médical de rechute, le docteur [O] a évoqué en ces termes la dégradation de l’état de santé de M. [I] depuis son accident du travail : « les éléments dégénératifs notés par le médecin urgentiste sont les mêmes que pour tout travailleur du bâtiment. (Or sans accident pas de fractures ou bien plus tardivement. Or il a été oublié dans le certificat initial tous les traumatismes rachidiens (cervical et lombaire) et surtout la fracture de T1 (récente) et de l’ischion ; d’où certificat de rechute rectificatif. »

Les lésions mentionnées sur le certificat médical de rechute du 27 juin 2022 ayant donné lieu à la décision contestée de refus de prise en charge au titre du régime de la rechute consistent en des fractures vertébrales, sans plus de précisions sur leur nature, leur siège exact ou leurs particularités.

La cour observe que selon le compte-rendu radiographique établi le 10 août 2021, la ’fracture-tassements de L1 et L2 » était déjà constatée en 2019. Toutefois la date exacte de ce constat n’est pas précisée, de sorte qu’il n’est pas possible de déterminer à la lecture de ce compte-rendu si cette lésion a été ou non visée dans la proposition de protocole de soins du 28 septembre 2019, ou si elle est apparue postérieurement comme une nouvelle lésion ou un signe d’aggravation, et aucune des autres pièces soumises aux débats ne permet de dissiper ce doute.

En ce qui concerne d’autres fractures vertébrales, il sera relevé que le certificat médical établi le 16 août 2022 mentionne une fracture de T1 et de l’ischion.

Toutefois, aucun élément médical complémentaire n’est versé aux débats par M. [I] pour corroborer, non seulement l’existence de ces fractures, mais encore le lien d’imputabilité avec l’accident du travail du 25 juillet 2018.

La formulation absconse du certificat médical du 16 août 2022 ne permet pas de retenir que l’accident du travail du 25 juillet 2018 est précisément à l’origine des fractures vertébrales évoquées.

Par ailleurs, le certificat médical dit de « rechute rectificatif » fait état au titre des lésions d’« éléments dégénératifs », sans plus de précisions, non mentionnés sur le certificat médical de rechute du 27 juin 2022 qui a donné lieu à la décision contestée du 25 juillet 2022 de la CPAM de l'[Localité 1]. Or la contestation dont le tribunal puis la cour ont été saisis porte uniquement sur la prise en charge, au titre d’une rechute de l’accident de travail du 25 juillet 2018, des fractures vertébrales mentionnées sur le certificat médical du 27 juin 2022. En conséquence, la prise en charge de la rechute au titre d’éléments dégénératifs sur lesquels le médecin-conseil n’a pas été en mesure de se prononcer puisqu’ils n’ont pas été signalés sur le certificat de rechute qu’il a examiné ne peut en l’état être admise.

M. [I] ne versant pas aux débats d’éléments médicaux de nature à étayer l’existence d’un lien de causalité direct et exclusif entre les lésions visées au certificat médical du 27 juin 2022 et son accident du travail du 25 juillet 2018, et le juge n’ayant pas vocation à pallier l’insuffisance des parties dans leur charge d’administrer la preuve, la cour juge que le recours à une mesure d’expertise médicale n’est pas justifié.

Il résulte de l’ensemble des considérations qui précèdent que la contestation relative à la décision du 25 juillet 2022 de refus de prise en charge de la rechute déclarée par M. [I] est mal-fondée et qu’elle doit en conséquence être rejetée.

Le jugement mérite donc confirmation en ce qu’il a débouté M. [I] de sa demande de prise en charge de la rechute au titre de l’accident du travail dont il a été victime le 25 juillet 2018 et de sa demande d’expertise.

– Sur les frais de justice

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, M. [I], partie perdante à la procédure qu’il a engagée, sera condamné à supporter les dépens de première instance et d’appel, le jugement étant donc confirmé en ce qu’il a mis à sa charge les dépens.

Pour des raisons d’équité, la demande en paiement que forme la CPAM de l'[Localité 1] au titre de l’article 700 du code de procédure civile sera rejetée.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, par arrêt mis à disposition au greffe, contradictoirement, et après en avoir délibéré conformément à la loi,

-Déclare recevable l’appel interjeté par M. [K] [I] contre le jugement prononcé le 23 février 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire de Moulins dans l’affaire l’opposant à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier,

– Confirme le jugement en toutes ses dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant :

– Condamne M. [K] [I] aux dépens d’appel,

– Déboute la caisse primaire d’assurance maladie de l'[Localité 1] de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile.

Ainsi jugé et prononcé à [Localité 5] le 20 octobre 2026.

La Greffière, La Présidente,

N. BELAROUI K. VALLEE