1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 26/00198 – N° Portalis DBZS-W-B7K-2MYM
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 15 SEPTEMBRE 2026

N° RG 26/00198 – N° Portalis DBZS-W-B7K-2MYM

DEMANDERESSE :

Mme [J] [G]
[Adresse 1]
[Localité 1]
représentée par Me Sophie PHILIPPE, avocat au barreau de BETHUNE

DEFENDERESSE :

CPAM DE [Localité 2]
[Adresse 2]
[Adresse 3]
[Localité 3]
représentée par Mme [D] selon pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente
Assesseur : Olivier PARTIOT, Assesseur du pôle social collège employeur
Assesseur : David PERIC, Assesseur du pôle social collège salarié

Greffier

Laurence LOONÈS,

DÉBATS :

A l’audience publique du 23 juin 2026, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 15 Septembre 2026.

Madame [J] [G] a bénéficié du versement d’indemnités journalières au titre de l’assurance maladie sur la période du 27 septembre 2023 au 26 mai 2045.

A la suite d’un contrôle de situation, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de [Localité 2] a, par courrier du 18 août 2025, adressé à Madame [J] [G] un constat d’anomalies susceptible de générer un préjudice de 6.331,44 euros et informé de la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière sur le fondement de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Madame [J] [G], par l’intermédiaire de son conseil, a fait part de ses observations par courrier du 26 septembre 2025.

Par courrier du 18 novembre 2025, Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 2] a notifié à Madame [J] [G] un indu de 5.841,26 euros en raison de l’exercice d’une activité professionnelle indépendante durant son arrêt de travail.

Par courrier recommandé du 18 novembre 2025, après avis favorable du Directeur de l'[1], la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 2] a notifié à Madame [J] [G] une pénalité financière d’un montant de 366 euros.

Par requête déposée au greffe le 23 janvier 2026, Madame [J] [G] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de cette décision de pénalité financière.

L’affaire, appelée à l’audience du 19 mai 2026, a été entendue à l’audience de renvoi du 23 juin 2026.

Lors de celle-ci, Madame [J] [G], par l’intermédiaire de son conseil s’est référée oralement à ses conclusions pour demander au tribunal de :

– Annuler la pénalité financière de 366 euros notifiée le 18 novembre 2025,
– Statuer ce que de droit sur les dépens.

Elle expose et fait valoir en substance que :

-elle a été en arrêt de travail pour maladie à la suite d’un harcèlement au travail,
-elle n’a jamais eu l’intention de frauder la caisse car elle ne savait pas qu’elle devait obtenir une autorisation préalable de la caisse pour travailler pendant un arrêt maladie, -elle a mis en place un échéancier pour rembourser l’indu,
-la caisse aurait pu prononcer un avertissement.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de LILLE DOUAI s’est référée oralement à ses écritures pour demander au tribunal de :

– Confirmer la pénalité financière de 366 euros,
– Condamner à titre reconventionnel Madame [J] [G] à lui verser la somme de 366 euros au titre de la pénalité financière,
– Condamner Madame [J] [G] aux dépens.

Elle expose notamment que :

– il y a fraude au sens de l’article R147-11 du code de la sécurité sociale,
– Madame [J] [G] ne conteste pas les faits reprochés,
– le montant retenu de pénalité financière est a minima.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale :

 » I.- Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V.- Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VI.- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.- Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat « .

Aux termes de l’article R. 147-11 du même code,  » Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

(…)
5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle. (..)  »
***

En l’espèce, Madame [J] [G] a bénéficié du versement d’indemnités journalières au titre de l’assurance maladie sur la période du 27 septembre 2023 au 26 mai 2045.

A la suite d’un contrôle mené par un agent enquêteur, la CPAM a pu établir que Madame [J] [G] a exercé plusieurs activités ménagères et /ou d’accompagnement de personnes en situation de handicap rémunérées pendant son arrêt de travail pour maladie, ce en violation des dispositions de l’article L 323 – 6 du code de la sécurité sociale qui énonce que :

 » Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :(…)

4° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

5° D’informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité intervenant avant l’écoulement du délai de l’arrêt de travail.

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l’article L. 133-4-1.

En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d’activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 114-17-1.  »

De jurisprudence constante de la Cour de Cassation, l’assuré en arrêt de travail doit s’abstenir de toute activité non autorisée pour conserver le bénéfice des indemnités journalières.

Il est donc de principe interdit à un assuré de se livrer à une quelconque activité d’ordre professionnel ou non, rémunérée ou non, non autorisée par le médecin prescripteur de l’arrêt de travail. L’interdiction s’applique que les activités soient exercées pendant le temps des sorties autorisées par le médecin prescripteur ou non.

De l’article R. 147-11 précipité, le seul fait pour un assuré d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée est constitutif d’une fraude.

Il suit de là que la CPAM était bien fondée à prononcer une pénalité financière à l’encontre de Madame [J] [G], la matérialité des faits reprochés n’étant pas contestée, ce sans que le Directeur de la Caisse ait eu l’obligation du choix de l’avertissement.

Le principe de l’application d’une pénalité s’avère acquis. Elle s’apprécie au regard de la gravité des faits reprochés et du préjudice occasionné, en l’espèce d’un montant de 5.310,24 euros.

La pénalité maximale encourue ayant été calculée à hauteur de 12.662,88 euros en application des dispositions de l’article R 147-11-1 du code de la sécurité sociale, il apparaît, en l’espèce, qu’il a été fait une application non excessive des textes par le Directeur de l'[1] qui a retenu une pénalité de 366 euros.

En conséquence, il y a lieu de condamner Madame [J] [G] à payer à la CPAM une pénalité financière d’un montant de 366 euros.

Sur les dépens

Madame [J] [G], qui succombe, sera condamnée aux éventuels dépens de la présente instance.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant, après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en dernier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe.

DECLARE le recours présenté par Madame [J] [G] recevable mais mal fondé,

DEBOUTE Madame [J] [G] de son recours,

CONDAMNE Madame [J] [G] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 2] la somme de 366 euros au titre de la pénalité financière,

CONDAMNE Madame [J] [G] aux éventuels dépens,

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal ;

Ainsi jugé et prononcé les jours, mois et an que dessus.

LE GREFFIER Le PRESIDENT

Pôle social

N° RG 26/00198 – N° Portalis DBZS-W-B7K-2MYM
[J] [G] C/ CPAM DE [Localité 2]

EN CONSÉQUENCE

LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE MANDE ET ORDONNE

A tous commissaires de justice sur ce requis, de mettre les présentes à exécution ;

Aux Procureurs Généraux et aux Procureurs de la République près des Tribunaux Judiciaires d’y tenir la main ;

A tous Commandants et Officiers de la force publique de prêter main-forte lorsqu’ils en seront légalement requis ;

En foi de quoi les présentes ont été signées et scellées du sceau du Tribunal ;

POUR EXPÉDITION CONFORME