TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU 28 SEPTEMBRE 2026

Affaire :

M. [E] [R] [S] [B]

contre :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Dossier : N° RG 25/00004 – N° Portalis DBWH-W-B7J-G6NA

Décision n°
657/2026

Notifié le
à
– [E] [R] [S] [B]
– CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN

Copie le
à
– SCP REFFAY & ASSOCIES

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Nadège PONCET

ASSESSEUR EMPLOYEUR : Lilian GAILLARD
ASSESSEUR SALARIÉ : Naïrima AZZAZ

GREFFIER lors des débats : Christine RAVASSARD
GREFFIER lors de la mise à disposition : Camille POURTAL

PARTIES :

DEMANDEUR :

Monsieur [E] [R] [S] [B]
[Adresse 1]
[Localité 1]

représenté par Maître Corinne BENOIT-REFFAY de la SCP REFFAY & ASSOCIES, avocats au barreau d’AIN

DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN
Pôle des affaires juridiques
[Adresse 2]
[Localité 2]

représentée par Mme [F] [Z], munie d’un pouvoir

PROCEDURE :

Date du recours : 26 décembre 2024
Plaidoirie : 22 juin 2026
Délibéré : 28 septembre 2026

EXPOSE DU LITIGE

M. [E] [R] [S] [B] a été placé en arrêt maladie de droit commun à compter du 30 août 2022.

Par décision du 26 avril 2024 et sur avis du médecin-conseil de la caisse primaire d’assurance maladie, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain lui a notifié une fin d’indemnités journalières à compter du 3 mai 2024.

M. [E] [R] [S] [B] a contesté cette décision auprès de la commission médicale de recours amiable de la caisse par courrier daté du 24 juin 2024.

En l’absence de retour de cette commission, par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 26 décembre 2024, M. [E] [R] [S] [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse d’un recours contre cette décision implicite de rejet.

Par décision du 28 novembre 2024, la commission médicale de recours amiable a considéré que l’état de santé de l’assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à compter du 3 mai 2024.

Les parties ont été convoquées pour l’audience du 8 décembre 2025. L’affaire a été renvoyée, M. [E] [R] [S] [B] ayant sollicité l’assistance d’un avocat. L’affaire a été rappelée à l’audience du 22 juin 2026, date à laquelle l’affaire a été retenue.

M. [E] [R] [S] [B], représenté par son conseil, demande d’ordonner une mesure d’expertise médicale.

Au soutien de sa demande il expose :
– qu’il a fait l’objet d’un avis d’inaptitude au poste de carreleur le 2 septembre 2019,
– qu’il a des problèmes au dos et aux genoux,
– qu’il rapporte la preuve de ses souffrances physiques.

La caisse primaire d’assurance maladie conclut à la confirmation de la décision de la caisse et à titre subsidiaire à l’organisation d’une consultation clinique ou sur pièces.

Au soutien de ses demandes elle expose :
– que l’avis du médecin-conseil a valeur probante et que les éléments fournis par l’assuré sont insuffisants pour contredire cet avis,
– qu’au surplus la position du médecin-conseil a été confirmée par la commission médicale de recours amiable.

MOTIFS

Sur la recevabilité du recours

L’article R 142-8 du code de la sécurité sociale prévoit que les contestations d’ordre médical sont soumises à une commission médicale de recours amiable.

En application des articles R 142-1-A, le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l’article L 211-16 du COJ doit être saisi dans un délai de deux mois à compter soit de la date de notification de la décision de la commission médicale de recours amiable, soit de l’expiration du délai de quatre mois prévu par l’article R 142-8-5 du même code.

En l’espèce la commission médicale de recours amiable a été saisie préalablement à la juridiction et les délais n’ont fait l’objet d’aucune critique.

Le recours est donc recevable.

Sur la fin des indemnités journalières

Il résulte de l’article L 321-1 du code de la sécurité sociale que le versement d’indemnités journalières à l’assuré est subordonné à l’état d’incapacité physique constatée par le médecin.

Il est constant que dans le cadre du risque maladie, le versement d’indemnités journalières est subordonné à l’état d’incapacité physique de l’assuré, non pas de reprendre son activité antérieure, mais d’exercer une activité professionnelle quelconque.

Si le médecin-conseil, confirmé en cela par la commission médicale de recours amiable, a considéré que M. [E] [R] [S] [B] était en mesure de reprendre une activité quelconque à compter du 3 mai 2024, l’assuré produit plusieurs documents susceptibles de remettre en cause cette conclusion, en particulier des certificats de son médecin traitant de février et juin 2024 indiquant que « fonctionnellement il n’y a pas de réelle amélioration ».

Compte tenu de ces éléments faisant douter de la possible reprise d’une activité quelconque au 3 mai 2024, et de la dimension essentiellement médicale du débat, il y a lieu d’ordonner une consultation clinique, en application de l’article [Etablissement 1] 142-16 du code de la sécurité sociale.

En application de l’article L. 142-11 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l’article L. 142-1 sont pris en charge par l’organisme mentionné à l’article L. 221-1.

Par conséquent, les frais de la consultation seront à la charge de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie.

Il y a lieu d’ordonner le sursis à statuer dans l’attente du dépôt du rapport de consultation.

Le fond du litige n’étant pas définitivement tranché, il convient de réserver les dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître du contentieux visé à l’article L 211-16 du COJ, statuant par décision contradictoire, avant dire droit, par mise à disposition au greffe,

Déclare l’action de M. [E] [R] [S] [B] recevable,

Ordonne avant-dire droit la mise en œuvre d’une consultation sur pièces :

Nomme pour y procéder :

Docteur [P] [A], domiciliée [Adresse 3] à [Localité 3],

avec pour mission, après s’être fait communiquer par les parties toutes pièces utiles ainsi que, au besoin, de la procédure, de :

– prendre connaissance de la présente décision et de l’ensemble des pièces des parties,
– prendre connaissance de l’entier dossier médical de M. [E] [R] [S] [B], établi par le service médical de la caisse et notamment de l’intégralité du rapport médical reprenant les constats résultant de l’examen de l’assuré ainsi que ceux résultant des examens consultés par le praticien conseil justifiant sa décision ;
– procéder si elle l’estime nécessaire à l’examen de M. [E] [R] [S] [B],
– dire si l’état de santé de l’assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 3 mai 2024 ; dans la négative, de dire à quelle date la reprise d’une activité professionnelle quelconque était possible ;
– faire toute remarque d’ordre médical qui lui paraîtrait opportune à la parfaite appréciation de la situation médicale de M. [E] [R] [S] [B] ;

Dit que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Ain doit communiquer au consultant désigné le dossier de M. [E] [R] [S] [B] détenu par son service médical et ce, dans un délai de dix jours à compter du présent jugement, sauf au juge à tirer toutes les conséquences de son abstention ou de son refus ;

Dit qu’il appartient à M. [E] [R] [S] [B] de transmettre au consultant désigné les pièces et observations qu’elle considère comme opportunes et ce, dans un délai de dix jours à compter du présent jugement, sauf au juge à tirer toutes les conséquences de son abstention ou de son refus ;

Rappelle qu’il appartient au médecin consultant de fournir les seuls éléments médicaux de nature à apporter une réponse aux questions posées et qu’il peut formuler toutes observations de nature à éclairer le Tribunal sur la solution du présent litige ;

Dit que les frais de la consultation sont à la charge de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie;

Dit que le consultant devra déposer son rapport dans le délai de trois mois à compter de la date de notification de la décision le désignant auprès du greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse qui en assurera la transmission aux parties ;

Ordonne le sursis à statuer sur les demandes formées par les parties jusqu’au dépôt du rapport de consultation ;

Dit que l’affaire sera à nouveau évoquée sur convocation envoyée aux parties par le greffe, après réception du rapport de consultation ;

Réserve les dépens.

En foi de quoi, la Présidente et le Greffier ont signé le présent jugement.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE