CTX PROTECTION SOCIALE MINUTE N°:

31 Août 2026

N° RG 23/00286 – N° Portalis DB3U-W-B7H-NCJR

88A Contestation d’une décision d’un organisme portant sur l’affiliation ou un refus de reconnaissance d’un droit

[B] [T]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE PONTOISE

LE POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE PONTOISE, ASSISTÉ DE CHRISTIANE MENDY, GREFFIERE A PRONONCÉ LE TRENTE ET UN AOUT DEUX MIL VINGT SIX, LE JUGEMENT DONT LA TENEUR SUIT ET DONT ONT DÉLIBÉRÉ :

Madame Nathalie COURTEILLE, Vice-Présidente
Madame Marine LACAILLE, Assesseur
Monsieur Akim BOUNABI, Assesseur

Date des débats : 06 Juillet 2026, les parties ont été informées de la date à laquelle le jugement sera rendu pour plus ample délibéré et mis à disposition au greffe.

–==o0§0o==–

DEMANDERESSE

Madame [B] [T]
[Adresse 1]
[Localité 1]

Comparante et assistée de Maître Arnaud LEROY, avocat au barreau de PARIS

DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE
[Adresse 2]
[Adresse 3]
[Localité 2]

Représentée par Madame [Z] [Y], audiencière munie d’un pouvoir ;

EXPOSÉ DU LITIGE

Faits et procédure :

[B] [T] exerce en qualité d’infirmière libérale.

A la suite d’un contrôle administratif de son activité pour la période du 1er Août 2021 au 31 janvier 2022, la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise, ci-après désignée la « la CPAM du Val d’Oise » ou « la Caisse », a notifié à [B] [T] par lettre recommandée du 25 octobre 2022, un indu de 15.132,63€ au titre d’anomalies de facturation.

Un tableau récapitulatif des anomalies était joint à la notification.

Par courrier du 21 novembre 2022, [B] [T] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la Caisse, laquelle lors de sa séance du 17 janvier 2023, a décidé de minorer la créance à la somme de 13.800,79€ après ré-étude du dossier et compte tenu des éléments versés par [B] [T] à l’appui de sa contestation. Cette décision a été notifiée à l’intéressée par courrier du 27 février 2023.

Par requête du 29 mars 2023, [B] [T] a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise aux fins de contester l’indu réclamé.

Appelée à l’audience du 27 avril 2026, l’affaire a été renvoyée à l’audience du 6 juillet 2026, date à laquelle l’affaire a été plaidée.

Prétentions et moyens des parties :

1/ En demande :

Aux termes de conclusions soutenues oralement à l’audience, [B] [T] demandait au tribunal d’annuler la créance invoquée par la Caisse pour la somme de 13.800,79€ en raison de son caractère injustifiable et invérifiable. Elle sollicitait également le versement de la somme de 2.500€ sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

A l’appui de sa demande d’annulation des sommes réclamées, [B] [T] faisait valoir que le tableau récapitulatif des anomalies maintenues à la suite de son recours devant la CRA et s’élevant à la somme de 13.800,79€ lui apparaissait totalement illisible et dans une taille de police qui ne lui permettait pas d’en prendre connaissance.
Sur le fond, [B] [T] estimait produire les justificatifs probants sur les différentes catégories de griefs composant l’indu, à l’exclusion de la somme de 236,25€ qu’elle reconnaissait devoir au titre des majorations MIE facturées sur les tests antigéniques dans le cadre des mesures dérogatoires Covid 19.
2/ En défense :

Aux termes d’écritures soutenues oralement à l’audience, la Caisse concluait au débouté de l’ensemble des demandes de [B] [T], et reconventionnellement sollicitait du Tribunal de condamner [B] [T] à lui rembourser la somme due s’élevant à 13.800,79€.

Au soutien de sa défense, la Caisse faisait principalement valoir que [B] [T] avait facturé des soins infirmiers en méconnaissance des règles de tarification applicables au regard de la NGAP. Elle rappelait que pour la prise en charge de soins prodigués à ses patients, le professionnel de santé devait justifier de prescriptions médicales régulières, c’est-à-dire écrites de manière qualitative et quantitatives. Par ailleurs, elle soutenait qu’en l’absence d’accord préalable de la Caisse sur les soins effectués au-delà du premier mois de prescription, [B] [T] ne pouvaient prétendre à leur prise en charge. Elle ajoutait que le tableau rectificatif notifié à [B] [T] était suffisamment clair et motivé, énumérant ligne par ligne, pour chaque assuré, les anomalies relevées par date de facturation et les griefs reprochés, et pour lesquels [B] [T] échouait à rapporter la preuve du respect des règles de tarification.

En application de l’article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des faits et moyens développés au soutien de leurs prétentions respectives.

La date de prononcé du jugement était fixée au 31 août 2026 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS

1/ Sur demande d’annulation de l’indu pris sur le motif de son caractère injustifié et invérifiable

L’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable au litige, prévoit qu’ « en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7 (liste des actes et prestations), L. 162-17 (liste des spécialités remboursables), L. 165-1 (liste des produits et dispositifs médicaux), L. 162-22-7 (liste des spécialités pharmaceutiques), L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 (frais d’hospitalisation), (…) l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles, et ce que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement (…). L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations ».

En l’espèce, [B] [T] a fait l’objet d’un contrôle de facturation par la CPAM du Val d’Oise laquelle, après avoir analysé les prescriptions ayant donné lieu à des remboursements, lui a notifié les anomalies constatées et un indu.

Pour rappel, le courrier de notification du 25 octobre 2022 informait [B] [T] sur les anomalies relevées par le biais d’un tableau récapitulatif, et lui notifiait un indu d’un montant total de 15.132,63€.

La commission de recours amiable en a ramené le montant à la somme de 13.800,79€, accompagnant sa décision d’un tableau rectificatif des anomalies.

Pour l’application des dispositions précédemment rappelées, s’il appartient à la Caisse, comme le souligne [B] [T], de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, le tribunal rappellera que cette preuve peut être rapportée par la production d’un tableau récapitulatif dès lors qu’il permet au professionnel de santé d’en discuter la pertinence et d’apporter la preuve contraire.
Il sera ainsi observé que le tableau récapitulatif des anomalies versés à la présente procédure est particulièrement exhaustif et tout à fait compréhensible, en dépit de sa densité et de sa police de caractère. Le tribunal relève qu’il expose de façon distincte le numéro de sécurité sociale du patient concerné, son identité (nom-prénom), la date de prescription, la date d’exécution des soins, les numéros de lot et de facture, la date du mandatement, le montant de l’indu et la nature des anomalies constatées, les observations de [B] [T], la prise de position de la Caisse sur ces observations et enfin le nouveau montant de l’indu.

Par ailleurs, [B] [T] a eu connaissance de ce nouveau tableau au cours de la procédure pré contentieuse et a pu le contester auprès de la présente juridiction ; étant observé que ce nouveau tableau est construit sur un format identique à celui qui accompagnait la notification de l’indu initial du 25 octobre 2022 et que [B] [T] a contesté devant la CRA en produisant des justificatifs et des observations pour chacune des anomalies. Dès lors, l’argument tiré du caractère totalement illisible ou invérifiable du tableau produit perd donc toute sa pertinence.

Le tableau rectificatif des anomalies permet donc à la Caisse de justifier des anomalies qu’elle a observé.

En conséquence, [B] [T] sera déboutée de sa demande d’annulation de l’indu pris sur le motif de son caractère injustifié et invérifiable.

2/ Sur le bien-fondé des sommes réclamées et la condamnation au paiement

Aux termes de l’article 9 du code de procédure civile, « Il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention ».

Il appartient à l’organisme de sécurité sociale de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’ indu fondée sur ces dispositions, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation et au professionnel de santé qui conteste cet indu d’apporter la preuve contraire.

En application de l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre d’un exercice libéral est subordonné à son inscription sur la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

Il en résulte que les prestations des infirmiers à domicile ne peuvent être réalisées que dans le cadre des règles qui l’organisent, en l’espèce, la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).

Cette nomenclature prévoit les conditions de facturation de l’infirmier libéral et conditionne le remboursement des actes médicaux et des soins. Le professionnel libéral accepte son application lors de son propre conventionnement.

En vertu de l’article 5 des dispositions générales de la NGAP, « Seules peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisse d’Assurance Maladie (…) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence » et « Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet ».

En vertu de l’article 7 des dispositions générales de la NGAP, la Caisse « ne participe aux frais résultants de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations.
A. Indépendamment des cas visés dans d’autres textes réglementaires, sont soumis à la formalité de l’accord préalable (…) les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d’accord préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre AP.
B. Lorsque l’acte est soumis à cette formalité, le praticien qui dispense cet acte (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaire médical) est tenu, préalablement à son exécution, d’adresser au contrôle médical une demande d’accord préalable remplie et signée.
Lorsque l’acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d’accord préalable doit être accompagnée de l’ordonnance médicale qui a prescrit l’acte ou de la copie de cette ordonnance.
Les demandes d’accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des Affaires Sociales et de la Santé.
C. Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu’à compter de la date de réception de la demande d’accord préalable (…) ».

Par ailleurs, les articles 14 et 14 B des dispositions générales de la NGAP prévoient que s’agissant des « Actes effectués la nuit ou le dimanche » et « Lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures ». Et, s’agissant tout particulièrement des « Actes effectués par les auxiliaires médicaux », le texte prévoit que « Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne ».

Le titre XVI de la NGAP est spécifique aux soins infirmiers et contient la liste des soins soumis à la formalité de l’accord préalable.

S’agissant tout particulièrement de soins de pratique courante au domicile des patients consistant en sa surveillance et son observation, l’article 10 du chapitre 1, prévoit la prise en charge de soins infirmiers au titre d’une : « Administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage » et « Au-delà du premier mois, par passage », un accord préalable de la Caisse.

Il résulte que la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique qu’ils aient fait l’objet antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative et qu’au-delà du premier mois d’intervention, le passage de l’infirmier est pris en charge sous réserve d’un accord préalable de la Caisse. En outre, une majoration forfaitaire d’urgence s’applique sur prescription médicale faite en fonction d’une nécessité impérieuse liée à l’état du malade qu’il s’agisse de la majoration de nuit ou de la majoration liée aux jours fériés ou dimanche.

La NGAP est d’application stricte et les actes et soins effectués ou facturés en méconnaissance des conditions fixées par cette nomenclature, qui définit les actes et soins infirmiers ayant fait l’objet d’une prescription médicale susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie, justifient la répétition de l’indu en résultant.

Enfin, s’agissant des conditions de remboursement de l’acte de détection du génome du SARS-CoV-2 par amplification génique, le chapitre 5, article 18, IV, 1°, de l’arrêté du 10 juillet 2020 (puis modifié par arrêté du 16 octobre 2020) prescrivant les mesures d’organisation et de fonctionnement du système de santé nécessaires pour faire face à l’épidémie de covid -19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire : « IV.- Par dérogation aux articles L. 162-1-7, L. 162-5, L. 162-14 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, les actes de prélèvement réalisés pour un examen de détection du virus du SARS-CoV-2, au sein d’un laboratoire de biologie médicale, d’un centre ambulatoire dédié ou d’un cabinet, sont valorisés comme suit : 1º Pour les infirmiers diplômés d’État libéraux ou exerçant dans une des structures mentionnées à l’article L. 162-1-7 : AMI 3,1 pour un prélèvement nasopharyngé et AMI 1,9 pour un prélèvement salivaire ou oropharyngé ».

Le chapitre 6, article 14, IV, 1°, de l’arrêté du 1er juin 2021 prescrivant les mesures générales nécessaires à la gestion de la sortie de crise sanitaire : « IV. – Par dérogation aux articles L. 162-1-7, L. 162-5, L. 162-14 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, les actes de prélèvement réalisés pour un examen de détection du virus du SARS-CoV-2, au sein d’un laboratoire de biologie médicale, d’un centre ambulatoire dédié ou d’un cabinet, sont valorisés comme suit :1° Pour les infirmiers diplômés d’Etat libéraux ou exerçant dans une des structures mentionnées à l’article L. 162-1-7 : AMI 3,1 pour un prélèvement nasopharyngé et AMI 1,9 pour un prélèvement salivaire ou oropharyngé ».

L’article 1 1, 1° de l’arrêté du 21 juin 2022 modifiant l’arrêté du 1er juin 2021 prescrivant les mesures générales nécessaires à la gestion de la sortie de crise sanitaire, la liste des actes et prestations mentionnée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et l’arrêté du 12 décembre 2020 portant modification des conditions de remboursement de l’acte de détection du génome du SARS-CoV-2 par amplification génique : « 1° Au 1°, la cotation : « AMI 3,1 » est remplacée par la cotation : « AMI 1,9 » (…) ».

Par ailleurs, il résulte de l’article 14, VI, de l’arrêté du 1er juin 2021 relatif aux mesures d’organisation et de fonctionnement du système de santé maintenues en matière de lutte contre la covid 19 : « VI.- Par dérogation aux articles L. 162-1-7, L. 162-5, L. 162-14 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, le prélèvement et l’analyse réalisés dans le cadre d’un examen de détection des antigènes du SARS-CoV-2 par un dispositif médical de diagnostic in vitro mis à disposition dans les conditions prévues au VII du présent article, sont valorisés forfaitairement comme suit :
« 1° Pour les infirmiers diplômés d’Etat libéraux ou exerçant en centre de santé : AMI 4,9 pour un examen sur le lieu d’exercice, AMI 7,3 pour un examen réalisé à domicile et AMI 3,4 pour un examen réalisé dans le cadre d’un dépistage collectif en établissement médico-social ou centre ambulatoire dédié à la covid-19 et AMI 3,6 pour un test réalisé sur prélèvement nasal dans les conditions prévues au 2° du I de l’article 29 quel que soit le lieu d’exercice. Ces cotations sont cumulables à taux plein avec la cotation d’un autre acte dans la limite de deux actes au plus pour un même patient. Ces actes ne se cumulent pas avec la majoration MIE ».

L’objet du présent litige est donc de vérifier si les règles impératives de tarification et de facturation à l’assurance maladie ont été respectées par [B] [T] concernant les prestations objets des 225 anomalies constituant l’indu finalement maintenu par la Caisse et s’élevant à un montant de 13.800,79€.

Ces anomalies portent sur des soins prodigués sur 126 patients et ayant fait l’objet d’une facturation par la professionnelle de santé sur la période du 1er août 2021 au 31 janvier 2022. Il appartient donc au tribunal de vérifier que les prescriptions produites par [B] [T] répondent aux exigences de la nomenclature générale des actes professionnels au moment de la facturation, si cette prescription a bien été adressée par l’intéressée dans les délais requis.

2-1 Sur le non-respect de la NGAP – Dispositions Générales – Article 5

En l’espèce, le tableau rectificatif fait apparaitre 34 anomalies de facturation correspondant à 8 patients ([G] [Q] – [K] Chrystelle – [R] [S] [A] – [F] [M] – [D] [E] [N] – [H] [X] – [V] [O]) pour lesquels [B] [T] a facturé à la Caisse des soins.

La Caisse soutient que [B] [T] a prodigué ces soins sans justifier d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence ou justifiant d’une prescription qui ne couvre pas la période litigieuse.

[B] [T] verse à la procédures certaines prescriptions qui ne viennent pas remettre en cause la position de la Caisse.

Par exemple, au titre de la facturation 50643 (concernant le patient [G] [I]) pour des soins réalisés le 17 août 2021 et facturés le 27 août 2021, [B] [T] produit une prescription datée du 9 septembre 2021 et valable à compter du 1er octobre 2021. Force est de constater que cette prescription ne couvre pas la date de réalisation des soins du 17 août 2021.

Il en est de même au titre des soins infirmiers (AIS 3) facturés pour le patient [P] [A], c’est-à-dire des soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne alors que la prescription médicale communiquée ne prescrit pas de soins infirmiers.

En conséquence, [B] [T] ne produisant aucun élément de nature à établir l’existence d’une prescription médicale correspondant aux soins prodigués et délivrée antérieurement à leur réalisation, le tableau produit par la Caisse justifie de l’indû à ce titre.

2-2 Sur le non-respect de la NGAP – Dispositions générales – Article 14 et 14B pour les majorations de nuit et férié

En l’espèce, le tableau rectificatif fait apparaitre 37 anomalies de facturation correspondant à 5 patients ([U] [L] – [R] [C] – [P] [A] – [F] [M] – [J] [W]) pour lesquels [B] [T] a facturé à la Caisse des majorations de nuit pour ses soins prodigués.

La Caisse soutient que les prescriptions produites par [B] [T] tant à l’appui de sa facturation que de son recours devant la CRA ne viennent justifier les facturations d’une majoration de nuit pour les soins infirmiers prodigués à ces patients.

[B] [T] verse à la procédures certaines prescriptions qui ne viennent pas remettre en cause la position de la Caisse en l’absence de caractérisation d’un état d’urgence ou d’une nécessité impérieuse de leur réalisation entre 19 heures et 7 heures.

Par exemple, à la lecture de la prescription délivrée à [U] [L] en date du 9 juillet 2021 (pièce n°5) pour le passage à domicile d’une IDE et rédigée comme suit « pour soins infirmiers, dispensation du traitement 2 fois par jours, surveillance glycémie capillaire, tension artérielle, SaO2 trois fois par semaine, préparation du pilulier 1 fois/semaine et pansements ulcères 2 jambes tous les jours, y compris dimanches et jours fériés, pendant 6 mois ».

Il en est de même à la lecture de la prescription délivrée à [P] [A] en date du 27 juillet 2021 (pièce n°8) pour le passage à domicile d’une IDE et rédigée comme suit : « délivrance d’un traitement matin et soir tous les jours, dimanche et jours fériés inclus pendant 6 mois renouvelable une fois ».

En conséquence, [B] [T] ne produisant aucun élément de nature à établir la nécessité impérieuse d’une intervention pendant les horaires de nuit auprès de ces patients, le tableau produit par la Caisse justifie à lui seul la facturation à tort de majorations « nuit, dimanche et jours fériés » et l’indu est donc fondé.

2-3 Sur le non-respect de la NGAP – Titre XVI – Chapitre 1 – Article 11 relatif aux soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente à l’exclusion des soins relevant du périmètre de l’article 12 du même chapitre

En l’espèce, le tableau rectificatif fait apparaitre 4 anomalies de facturation correspondant à 3 patients ([K] Chrystelle – [R] [C] – [F] [M]) pour lesquels [B] [T] a facturé à la Caisse des soins.

La Caisse soutient que seule la cotation d’un pansement lourd et complexe peut être cumulée avec la séance de soins infirmiers qui inclut les soins courants.

[B] [T] n’apporte aucun élément permettant de remettre en cause la décision de la Caisse.

En conséquence, le tableau produit par la Caisse justifie à lui seul la facturation à tort des soins prodigués en méconnaissance de l’article 11 du chapitre 1 – Titre XVI de la NGAP et l’indu est donc fondé.

2-4 Sur le non-respect de la NGAP – Titre XVI – Chapitre 1 – Article 10 : absence d’accord préalable au-delà d’un mois, pour la distribution du traitement et de l’article 7 des dispositions générales de la NGAP

En l’espèce, le tableau rectificatif fait apparaitre 28 anomalies de facturation correspondant à 3 patients ([FQ] [GS] – [R] [C] [QX] [A]) pour lesquels [B] [T] a facturé à la Caisse des soins.

La Caisse soutient que [B] [T] a poursuivi les soins prodigués à ces patients au-delà du délai d’un mois sans justifier d’un accord préalable de la Caisse dûment sollicité.

Si [B] [T] verse à la procédure les demandes d’accord préalable dûment complétées pour les patients [FQ] [GS] et [R] [C], la Caisse estime que ces demandes n’établissent nullement que ledit document ait été adressé à l’organisme à la date alléguée et encore moins qu’il ait été réceptionné par ce dernier dans les délais.

Conformément à la procédure d’autorisation établie sous l’article 10 du chapitre 1 du titre XVI de la NGAP, [B] [T] n’est donc pas fondée à se prévaloir d’un accord implicite.

En conséquence, [B] [T] ne produisant aucun élément de nature à établir la preuve de réception par la Caisse des demandes d’entente préalable dont elle se prévaut, le tableau produit par la Caisse justifie à lui seul la facturation à tort des soins prodigués au-delà du délai d’un mois aux patients précités et l’indu est donc fondé.

2-5 Sur le non-respect des mesures dérogatoires COVID 19 : des actes de prélèvements et tests antigéniques avec la majoration MIE

En l’espèce, le tableau rectificatif fait apparaitre 162 anomalies de facturation pour lesquels [B] [T] a facturé une majoration MIE d’un montant de 3,15€, soit une somme totale indument versée de 510,30€.

La règle de non cumul invoquée par la CPAM résulte de la modification de l’arrêté du 1er juin 2021 par arrêté du 5 janvier 2022, modifiant l’article 14 de l’arrêté du 1er juin 2021.

Il n’est cependant pas contesté que cette modification législative est intervenue en cours de période de contrôle.

Ainsi que l’a rappelé la Cour de cassation, l’indu ne peut être fondé que sur l’inobservation de règles de facturation applicables au moment où les actes ont été réalisés. Il en résulte qu’aucune irrégularité ne peut être retenue pour des actes antérieurs à l’entrée en vigueur de la règle de non cumul issue de l’arrêté du 5 janvier 2022.

En outre, il sera observé qu’avant cette date, la Caisse ne justifie d’aucun texte permettant de fonder l’interdiction de cumuler la majoration MIE avec les actes AMI 3,1 ou AMI 1,9 et il ne ressort pas des textes précités, et notamment de l’arrêté du 10 juillet 2020, une mention expresse d’incompatibilité entre la majoration MIE et les actes AMI 3,1 ou AMI 1,9.

Dès lors, avant le 5 janvier 2022, les actes réalisés par [B] [T] n’étaient donc pas soumis à la règle de non cumul des majorations MIE avec les tests antigéniques.

A compter du 5 janvier 2022 en revanche, le texte applicable interdisait expressément le cumul entre la majoration MIE et les actes AMI 3,1 ou AMI 1,9 et [B] [T] reconnait dans ses écritures comme à l’audience être redevable des indus calculés sur des actes réalisés à compter du 5 janvier 2022.

[B] [T] indique, sans être contesté par la Caisse, avoir réalisé 75 tests antigéniques à compter du 5 janvier 2022 pour lesquels elle a appliqué une majoration MIE de 3,15 euros (soit 75X3,15€ = 236,25€).

Antérieurement au 5 janvier 2022, le nombre d’actes réalisés par [B] [T] pour lesquels elle a appliqué une majoration MIE de 3,15 euros s’élève donc à 87 actes, ce qui représente un montant de 274,05 Euros, somme qu’il conviendra de déduire de l’indû sollicité.

En conséquence, il résulte de l’ensemble des développements qui précède que l’indu notifié le 25 octobre 2022, initialement d’un montant de 15.132,63€, minoré à la somme de 13.800,79€ doit être réduit à la somme de 13 526,74 Euros compte tenu de la démonstration ci-dessus. [B] [T] sera donc condamnée à verser cette somme à la Caisse.

3/ Sur les dépens, l’article 700 du code de procédure civile et l’exécution provisoire

En vertu de l’article 696 du Code de Procédure Civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, [B] [T] succombant à l’instance, elle en supportera les éventuels dépens.

En vertu de l’article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée.

En l’espèce, [B] [T] succombant aux dépens, il y a lieu de la débouter de sa demande au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Aux termes de l’article R.142-10-6 du Code de la Sécurité Sociale, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions.

En l’espèce, au vu de l’ancienneté du litige, il y a lieu de prononcer l’exécution provisoire de la présente décision.

Jugement rédigé avec l’aide de [AU] [UV], attachée de justice

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, en son pôle social, après en avoir délibéré, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, mis à disposition au greffe le 31 août 2026

JUGE que l’indu notifié le 25 octobre 2022 pour un montant initial de 15.132,63€ est bien-fondé dans son principe pour un montant ramené à 13 526,74 Euros ;

CONDAMNE [B] [T] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise la somme de 13 526,74 Euros ;

DEBOUTE [B] [T] de sa demande au titre de l’article 700 du Code de Procédure Civile,

REJETTE le surplus des demandes ;

DIT n’y avoir lieu à l’exécution provisoire,

CONDAMNE [B] [T] aux entiers dépens.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,

Christiane MENDY Nathalie COURTEILLE