Reconnaissance d’une maladie professionnelle hors tableau : refus de l’expertise faute d’éléments médicaux établissant un taux d’incapacité d’au moins 25 %

L’article L. 461-1 du Code de la sécurité sociale permet la reconnaissance d’une maladie non désignée dans un tableau lorsqu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel et entraîne notamment une incapacité permanente atteignant le seuil légal. Selon l’article R. 461-8, ce seuil est fixé à 25 %, le taux étant évalué dans les conditions de l’article L. 434-2.

La juridiction rejette la demande d’expertise lorsque l’assurée ne produit aucun élément médical susceptible de remettre en cause l’évaluation du médecin-conseil et celle de la commission médicale de recours amiable. L’expertise ne peut suppléer la carence d’une partie dans l’administration de la preuve. Le recours est donc rejeté et la décision de la commission confirmée, avec condamnation de l’assurée aux dépens.

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La CPAM a refusé la prise en charge d’une affection de la cheville et du pied droits, le médecin-conseil ayant estimé qu’elle ne relevait d’aucun tableau et que le taux d’incapacité prévisible était inférieur à 25 %. La commission médicale a confirmé ce refus. En l’absence d’élément médical remettant en cause ces avis, le tribunal rejette la demande d’expertise et le recours.

Une aide-soignante a déclaré auprès de la CPAM une maladie affectant la cheville et le pied droits, accompagnée de douleurs et d’un épanchement péritendineux chronique. Le médecin-conseil a estimé que l’affection ne relevait d’aucun tableau de maladies professionnelles et que le taux d’incapacité permanente prévisible était inférieur à 25 %.

La CPAM a refusé la prise en charge. La commission médicale de recours amiable a confirmé ce refus. La demanderesse a saisi le pôle social du tribunal judiciaire et sollicité une expertise médicale, en contestant le taux d’incapacité retenu. La caisse s’y est opposée. La juridiction a considéré qu’aucun élément médical ne remettait en cause les avis rendus et a rejeté l’expertise ainsi que le recours.

• Maladie non désignée dans un tableau de maladies professionnelles.
• Cause essentiellement et directement liée au travail habituel.
• Incapacité permanente prévisible atteignant au moins 25 %.
• Production d’éléments médicaux contestant utilement le taux retenu.
• Absence de carence de la partie dans l’administration de la preuve.

• Certificat médical initial décrivant l’affection de la cheville et du pied droits.
• Avis du médecin-conseil évaluant le taux prévisible sous 25 %.
• Avis de la commission médicale de recours amiable confirmant cette évaluation.

L’assurée n’obtient ni expertise ni reconnaissance de l’affection au titre de la législation professionnelle. La CPAM voit sa décision confirmée et l’assurée supporte les dépens.

• Maintien du refus de prise en charge professionnelle.
• Rejet de la demande d’expertise médicale.
• Confirmation de l’évaluation d’incapacité inférieure à 25 %.
• Nécessité de produire des éléments médicaux contestant l’évaluation.
• Support des dépens par l’assurée.

À faire

• Réunir les certificats médicaux utiles.
• Documenter le taux d’incapacité prévisible.
• Contester précisément l’avis du médecin-conseil.
• Analyser l’avis de la commission médicale.
• Établir le lien direct avec le travail habituel.

À éviter

• Solliciter une expertise sans éléments médicaux.
• Se limiter à contester le taux abstraitement.
• Négliger le seuil légal de 25 %.
• Omettre les avis médicaux déjà rendus.
• Ignorer le risque de condamnation aux dépens.

Le seuil d’incapacité de l’article L. 461-1 du Code de la sécurité sociale

L’article L. 461-1 permet de reconnaître une maladie non désignée dans un tableau si elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel et entraîne notamment une incapacité permanente atteignant le seuil prévu par le texte. L’article R. 461-8 fixe ce seuil à 25 %.

La preuve du taux d’incapacité permanente prévisible

La contestation du taux inférieur à 25 % devait être étayée par des éléments médicaux remettant en cause les avis du médecin-conseil et de la commission médicale de recours amiable. Aucun élément de cette nature n’ayant été produit, l’évaluation retenue a été maintenue.

La demande d’expertise et la carence probatoire

Une expertise ne peut être ordonnée pour suppléer la carence d’une partie dans l’administration de la preuve. En l’absence d’éléments médicaux suffisants, la demande d’expertise est rejetée et le recours contentieux échoue.

Article L. 461-1 du Code de la sécurité sociale, Article R. 461-8 du Code de la sécurité sociale, Article L. 434-2 du Code de la sécurité sociale, Article R. 142-16-1 du Code de la sécurité sociale, Arrêté du 21 décembre 2018 relatif aux honoraires et aux frais de déplacement des médecins consultants