CTX PROTECTION SOCIALE MINUTE N°: 26/1009

08 Octobre 2026

N° RG 26/00423 – N° Portalis DB3U-W-B7K-PHFG

88W Aide sociale – Contestation d’une décision relative à une allocation santé

[Q] [G],
sous mesure de tutelle, avec conversion en habilitation familiale et désignation de [Y] [Z], sa mère, comme représentante légale.

C/

Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val d’Oise

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE PONTOISE

LE POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE PONTOISE, ASSISTÉ DE ANA IORDACHE, A PRONONCÉ LE HUIT OCTOBRE DEUX MIL VINGT SIX, LE JUGEMENT DONT LA TENEUR SUIT ET DONT A DÉLIBÉRÉ :
Madame FLAYOU, Vice-Présidente
En présence de Monsieur LELONG, Assesseur

Date des débats : 16 Juillet 2026, les parties ont été informées de la date à laquelle le jugement sera rendu pour plus ample délibéré et mis à disposition au greffe. La formation du jugement n’ayant pu se réunir conformément aux dispositions des articles L. 211-16 et L. 312-6-2 du code de l’organisation judiciaire, la présidente a statué seul dans les conditions des articles précités.

–==o0§0o==–

DEMANDERESSE

[Q] [G],
sous mesure de tutelle, avec conversion en habilitation familiale et désignation de [Y] [Z], sa mère, comme représentante légale.
[Adresse 1]
[Localité 1]

Représentée par Mme [D] [Q] EPOUSE [O] ([Localité 2]) munie d’un pouvoir de représentation

DÉFENDERESSE

Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val d’Oise
[Adresse 2]
[Adresse 3]
[Localité 3]

Représentée par Me Lilia RAHMOUNI, avocat au barreau de PARIS substituant Maître Mylène BARRERE

–==o0§0o==–

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [G] [Q], placé sous mesure de tutelle par jugement rendu, le 20 novembre 2015, par le juge des tutelles du tribunal d’instance de Pontoise, avec désignation de Madame [Y] [Z], sa mère, pour le représenter, mesure de tutelle convertie en une mesure d’habilitation familiale par décision en date du 20 novembre 2020 rendue par le juge des contentieux et de la protection statuant en qualité de juge de tutelles du tribunal de proximité de Pontoise, a déposé, le 20 juin 2025 auprès de la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise, une demande aux fins de renouvellement de la complémentaire santé solidaire (« ci – après CSS »).

Monsieur [G] [Q] a sollicité, le 24 septembre 2025, une attribution rétroactive de la prestation en cause en raison d’une hospitalisation.

Par décision en date du 09 octobre 2025, la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise a refusé à Monsieur [G] [Q] le bénéfice de la rétroactivité de la date d’effet de son droit à la complémentaire santé solidaire.

Monsieur [G] [Q] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contestation qui, lors de sa séance du 7 avril 2026, a confirmé la décision initiale de la caisse.

Par requête réceptionnée par le greffe le 16 mars 2026, Madame [Y] [Z] a formé un recours contentieux devant le pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise.

Les parties ont été régulièrement convoquées par les soins du greffe à l’audience du 03 juin 2026 puis à l’audience du 16 juillet 2026, aux fins de régularisation du timbre obligatoire, où l’affaire a été examinée.

Monsieur [G] [Q], représenté par Madame [D] [O] née [Q], munie d’un pouvoir de représentation, a fait valoir ses demandes et observations, renvoyant pour le surplus de ses observations à son acte introductif d’instance ainsi qu’aux pièces justificatives versées à l’audience et débattues contradictoirement.

La caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise, représentée par son conseil, a repris oralement les termes de ses dernières écritures en date du 18 mai 2026, régulièrement communiquées à la partie adverse et visées à l’audience.

La formation de jugement n’ayant pu se réunir, conformément aux dispositions des articles L.211-16 et L.312-6-2 du code de l’organisation judiciaire, les parties présentes, dûment informées de la possibilité de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure, ont donné leur accord pour que le président statue seul.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il sera référé aux dernières écritures des parties pour un plus ample exposé des moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 08 octobre 2026, les parties ayant été avisées que la décision serait rendue par mise à disposition au greffe, par application des dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.

MOTIFS

Sur la demande d’attribution rétroactive de la complémentaire santé solidaire :
Aux termes des dispositions de l’article L.861-5 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige:
« La demande de protection complémentaire, accompagnée de l’indication du choix opéré par le demandeur en application de l’article L. 861-4, est faite auprès de la caisse assurant la prise en charge des frais de santé du demandeur. Elle est valable au titre de l’ensemble des personnes rattachées au foyer, y compris si elles ne relèvent pas de cet organisme pour la prise en charge de leurs frais de santé et, le cas échéant, pour le bénéfice des prestations mentionnées à l’article L. 861-3.
Les services sociaux et les associations ou organismes à but non lucratif agréés par décision du représentant de l’Etat dans le département ainsi que les établissements de santé apportent leur concours aux intéressés dans leur demande de protection complémentaire et sont habilités, avec l’accord du demandeur, à transmettre la demande et les documents correspondants à l’organisme compétent. Cette transmission est effectuée sans délai. Il en est de même des organismes chargés du service des prestations sociales et familiales.
Les organismes chargés de la prise en charge des frais de santé informent les bénéficiaires de l’allocation mentionnée à l’article L. 815-24 et les bénéficiaires de l’allocation mentionnée à l’article L. 821-1 de leur éligibilité potentielle au bénéfice de la protection complémentaire et leur proposent un accompagnement dans leur démarche d’ouverture et de renouvellement du droit à cette protection.
La décision est notifiée au demandeur par le directeur de l’organisme assurant la prise en charge de ses frais de santé. Cette décision doit être notifiée au demandeur dans un délai maximal fixé par décret et peut faire l’objet d’un recours contentieux en application des articles L. 142-3 et L. 142-4 et du 3° de l’article L. 142-8. En l’absence de notification de la décision au demandeur, la demande est considérée comme acceptée.
La prise en charge mentionnée à l’article L. 861-3 prend effet au premier jour du mois qui suit la date de la décision du directeur de l’organisme mentionné au quatrième alinéa du présent article, sous réserve que l’assuré ait transmis les éléments nécessaires au paiement de la participation. Dans le cas contraire, cette prise en charge prend effet au premier jour du mois qui suit la réception de ces éléments. Lorsque la situation du demandeur l’exige, le bénéfice de cette prise en charge est attribué au premier jour du mois de dépôt de la demande, ou à la date du bénéfice de la prise en charge des frais de santé si cette date est postérieure, aux personnes présumées remplir les conditions prévues à l’article L. 861-1. Le bénéfice de la prise en charge mentionnée à l’article L. 861-3 est interrompu si la vérification de la situation du bénéficiaire démontre qu’il ne remplit pas les conditions susmentionnées.
Les droits reconnus conformément aux articles L. 861-1 à L. 861-4 sont attribués pour une période d’un an renouvelable, à l’exception de situations déterminées par décret visant à garantir la continuité de ces droits en cas d’évolution de la composition du foyer en cours de droit. Une nouvelle admission ou un renouvellement du droit à la protection complémentaire en matière de santé n’est possible que si l’assuré s’est acquitté de ses participations dues au titre de droits ouverts précédemment, sauf si une remise ou une réduction de dette a été accordée à l’assuré en application de l’article L. 861-10 ou s’il a bénéficié d’une aide pour le paiement de ses participations par un organisme mentionné à l’article L. 861-4 en raison de sa situation de précarité. En cas d’octroi par l’organisme gestionnaire de délais de paiement sur les participations dues par l’intéressé, celles-ci sont considérées comme acquittées en cas de respect des échéances fixées.
Le bénéficiaire peut renoncer à ce droit à tout moment, sans frais. La demande de renoncement est adressée à l’organisme gestionnaire par tout moyen conférant date certaine à la réception de celle-ci. L’organisme gestionnaire met fin au droit à la protection complémentaire en matière de santé au dernier jour du mois de la réception de la demande de renoncement. Les modalités d’ouverture d’un nouveau droit à la protection complémentaire en matière de santé faisant suite à un renoncement sont déterminées par décret.
Le droit à la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-3 est renouvelé automatiquement à l’issue d’une période d’un an pour les bénéficiaires du revenu de solidarité active et les jeunes majeurs mentionnés à la dernière phrase du deuxième alinéa de l’article L. 861-2, les bénéficiaires de l’allocation mentionnée à l’article L. 815-1 ou d’une des allocations mentionnées à l’article 2 de l’ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, dès lors qu’ils continuent de bénéficier de l’une de ces allocations. Le montant de leur participation est déterminé, le cas échéant, à chaque renouvellement ».

En l’espèce, Monsieur [G] [Q] sollicite le bénéfice de la rétroactivité de la complémentaire santé, du 31 janvier 2025, date d’expiration de ses droits au titre de l’année 2025, au 1er août 2025, date de renouvellement accordé, soit une durée de six mois, aux motifs que des raisons de santé ont conduit sa tutrice à ne pas transmettre le dossier de renouvellement dans les délais impartis mais qu’il est, en tout état de cause, hospitalisé de manière continue depuis 2014, dans un état végétatif, suite à un accident de quad survenu alors qu’il ne portait pas de casque.

La caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise demande la confirmation de sa décision, faisant valoir que les conditions, permettant de déroger à la règle selon laquelle le bénéfice du complémentaire santé solidaire prend effet à compter du premier jour du mois suivant celui au cours duquel la demande a été déposée, soit en l’espèce un dépôt de dossier au 20 juin 2025, ne seraient pas réunies.

Il résulte des éléments du dossier et des débats que Monsieur [G] [Q] a été victime d’un accident le 10 avril 2014 (quad) survenu à [Localité 4], compliqué d’un traumatisme crânien grave, et qu’il est hospitalisé depuis cette date, avec un transfert opéré, le 9 mai 2018, à l’hôpital NOVO de [Localité 5] (95), au sein du service état végétatif chronique.

Il n’est pas contesté que la demande litigieuse s’inscrit dans le cadre d’un renouvellement de droit à la complémentaire santé solidaire ouvert antérieurement et ce depuis de plusieurs années et que la demande de Monsieur [G] [Q], au titre de l’année 2025, a été effectuée tardivement.

La caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise, dans sa décision du 9 octobre 2025,
a refusé le bénéfice à l’assuré de la rétroactivité de la date de prise d’effet de la complémentaire santé solidaire en raison d’une hospitalisation, aux motifs que :
“Le droit à la complémentaire santé solidaire peut prendre effet au premier jour du mois de l’hospitalisation lorsque les deux conditions suivantes sont respectées:
• la demande de complémentaire santé solidaire doit être transmise dans un délai maximum de deux mois après le début de l’hospitalisation,
• l’assuré doit être hospitalisé à la date de dépôt de la demande ou alors, l’hospitalisation ne doit pas avoir pris fin depuis plus d’un mois”.

La commission de recours amiable, dans sa séance du 7 avril 2026, a confirmé les termes de la décision contestée, estimant que si, en cas d’hospitalisation, la date d’entrée dans l’établissement de santé étant assimilée à la date de dépôt de la demande de la complémentaire santé, ce droit peut être ouvert de façon rétroactive au premier jour du mois de dépôt de la demande, en application de la circulaire N° DSS/2A/99/701 du 17 décembre 1999. Néanmoins, au cas d’espèce, les deux conditions exigées, soit une demande de complémentaire santé solidaire transmise dans un délai maximum de deux mois après le début de l’hospitalisation et une hospitalisation à la date du dépôt de la demande ou une fin d’hospitalisation inférieure ou égale à un mois à cette date, n’étaient ps remplies dans la mesure où la caisse a reçu la demande de renouvellement le 20 juin 2025, soit plus de 2 mois après l’hospitalisation et sans justificatif d’hospitalisation adressé et réceptionné uniquement le 8 octobre 2026.

Toutefois, il ressort de ce qui précède que Monsieur [G] [Q] est hospitalisé en continu depuis le 10 avril 2014, et que dès lors la demande de renouvellement a bien été effectuée dans un délai maximal de deux mois après l’hospitalisation, et que, par ailleurs, à la date du dépôt de la demande, l’assuré était toujours hospitalisé.

En conséquence, les conditions dérogatoires prévues par la circulaire susvisée relative à la mise en oeuvre de la couverture universelle, bien que dénuée de toute valeur normative, mais dont se prévaut la caisse pour justifier le rejet de la demande, sont bien réunies.

Il convient dès lors de faire droit à la demande de Monsieur [G] [Q] et d’accorder au requérant le bénéfice de la rétroactivité sollicitée.

Sur les demandes accessoires :

En vertu de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge par décision motivée, n’en mette la totalité ou à une fraction à la charge d’une autre partie.

La caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise succombant à l’instance, elle sera condamnée aux dépens éventuels de l’instance.

Aux termes de l’article R.142-10-6 du code de la sécurité sociale enfin, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions.

En l’espèce, eu égard à l’ancienneté du litige, il y a lieu de prononcer l’exécution provisoire de la présente décision qui n’apparait pas incompatible avec la nature du litige.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe, le 08 octobre 2026 :

FAIT DROIT à la demande de Monsieur [G] [Q], placé sous mesure de tutelle par jugement rendu, le 20 novembre 2015, par le juge des tutelles du tribunal d’instance de Pontoise, avec désignation de Madame [Y] [Z], sa mère, pour le représenter, mesure convertie en une mesure d’habilitation familiale par décision du 20 novembre 2020 rendue par le juge des contentieux et de la protection statuant en qualité de juge de tutelles du tribunal de proximité de Pontoise, d’attribution rétroactive de la complémentaire santé solidaire, soit à compter du 1er février 2025, la date d’expiration des droits au titre de l’année 2025 étant fixée au 31 janvier 2025, dont le bénéfice lui a été refusé par décision de la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise en date du 9 octobre 2025, confirmée le 7 avril 2026 par la commission de recours amiable ;

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise aux dépens éventuels de l’instance ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,

Ana IORDACHE Assemaa FLAYOU