Indemnités journalières : l’incapacité doit empêcher toute activité professionnelle, y compris adaptée

Selon l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, les indemnités journalières sont versées lorsque l’assuré se trouve dans l’incapacité physique constatée médicalement de continuer ou de reprendre le travail. Le tribunal interprète cette condition comme visant toute activité salariée, et non le seul emploi antérieurement exercé. La possibilité de reprendre un poste adapté peut donc justifier la cessation du versement.

L’article L. 323-3 du même code encadre le maintien des indemnités en cas de travail à temps partiel pour motif thérapeutique, notamment lorsque la reprise favorise l’amélioration de l’état de santé ou lorsqu’une rééducation ou une réadaptation professionnelle est nécessaire. En l’espèce, les ordonnances, prescriptions de soins et résumé d’entretien infirmier ne démontraient pas une incapacité totale d’exercer une activité professionnelle. Aucune contradiction médicale n’étant établie avec l’avis du médecin-conseil, la cessation des indemnités a été confirmée. La partie perdante supporte les dépens en application de l’article 696 du code de procédure civile.

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La caisse avait cessé le versement des indemnités journalières, le médecin-conseil estimant les arrêts injustifiés à compter du 28 février 2025. Malgré la production d’ordonnances et de prescriptions médicales, l’assuré n’a pas démontré une incapacité totale à exercer une activité professionnelle. Le tribunal a rejeté sa demande, confirmé la cessation des indemnités journalières et mis les dépens à sa charge.

Une caisse primaire d’assurance maladie a notifié à un assuré la fin du versement de ses indemnités journalières, le médecin-conseil ayant estimé que ses arrêts de travail n’étaient plus médicalement justifiés à compter du 28 février 2025. L’assuré a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable, puis devant le pôle social du tribunal judiciaire après le rejet de son recours.

Il soutenait que son état de santé ne lui permettait pas de reprendre son activité professionnelle à temps complet. Il produisait notamment des ordonnances, des prescriptions de kinésithérapie, de rééducation et de balnéothérapie, des ordonnances d’un rhumatologue ainsi qu’un résumé d’entretien infirmier.

Le tribunal a considéré que ces pièces ne démontraient pas une incapacité totale à exercer une quelconque activité professionnelle. Il a rejeté la demande d’annulation, confirmé la cessation des indemnités journalières et condamné l’assuré aux dépens.

• Incapacité physique médicalement constatée
• Impossibilité de continuer ou reprendre toute activité salariée
• Appréciation distincte de l’aptitude à l’ancien emploi
• Possibilité de reprise d’un poste adapté prise en compte
• Preuves médicales suffisamment probantes
• Absence de contradiction médicale avec l’avis du médecin-conseil

• Ordonnances médicales et évolution du dosage de Pregabaline
• Prescriptions de kinésithérapie, rééducation et balnéothérapie
• Ordonnances du rhumatologue
• Résumé de l’entretien infirmier du 3 février 2025
• Entier dossier médical examiné par le médecin-conseil

L’assuré ne perçoit plus les indemnités journalières à compter du 28 février 2025 et sa contestation est rejetée. La caisse conserve sa décision de cessation du versement, tandis que l’assuré supporte les dépens.

• Maintien de la cessation des indemnités journalières
• Rejet de la demande d’annulation de la décision de la caisse
• Absence de paiement rétroactif des prestations
• Prise en compte de toute capacité à exercer une activité adaptée
• Condamnation de l’assuré aux entiers dépens

À faire

• Réunir les certificats médicaux circonstanciés
• Documenter l’incapacité à toute activité professionnelle
• Identifier les restrictions fonctionnelles précises
• Comparer les avis médicaux contradictoires
• Respecter le recours devant la commission médicale

À éviter

• Limiter la preuve à l’impossibilité d’occuper l’ancien emploi
• Produire uniquement des ordonnances non explicitées
• Négliger la capacité à occuper un poste adapté
• Confondre difficultés de santé et incapacité totale
• Omettre les délais de contestation

La condition d’incapacité totale pour les indemnités journalières

L’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale subordonne le versement des indemnités journalières à l’incapacité physique de continuer ou reprendre le travail. Cette incapacité s’apprécie par rapport à toute activité salariée, et non au seul emploi antérieur. L’absence de preuve d’une incapacité totale justifie la cessation du versement.

La portée d’une reprise professionnelle adaptée

La possibilité de reprendre un poste adapté suffit à justifier l’arrêt des indemnités journalières, conformément à l’interprétation rappelée de l’article L. 321-1 et aux articles L. 141-1 et L. 141-2 du code de la sécurité sociale. L’assuré doit donc établir une impossibilité globale de travailler, même dans une activité différente ou aménagée.

Le maintien des indemnités en temps partiel thérapeutique

L’article L. 323-3 du code de la sécurité sociale permet le versement d’indemnités en cas de travail à temps partiel lorsque la reprise favorise l’amélioration de l’état de santé ou qu’une rééducation ou réadaptation professionnelle est nécessaire. Le tribunal n’a toutefois pas retenu cette situation, faute de preuve suffisante d’une incapacité totale.

Article 455 du Code de procédure civile, Article 696 du Code de procédure civile, Article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 141-2 du Code de la sécurité sociale, Article L. 162-4-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 323-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 323-3 du Code de la sécurité sociale, Article R. 142-10-6 du Code de la sécurité sociale