Refus de prise en charge et fin des indemnités : absence de recours préalable et confirmation de la stabilisation médicale.

L’irrecevabilité de la contestation d’une décision de refus de prise en charge d’une rechute d’accident de travail est fondée sur l’obligation de saisir préalablement la commission médicale de recours amiable, conformément à l’article L. 142-1 du Code de la sécurité sociale, qui stipule que « les décisions de refus de prise en charge des accidents du travail ou des maladies professionnelles peuvent faire l’objet d’un recours devant la commission médicale de recours amiable dans un délai de deux mois ». En l’absence de ce recours préalable, la contestation est déclarée irrecevable, comme le précise l’article R. 142-1 du même code, qui impose que « le recours devant la commission médicale de recours amiable est obligatoire avant toute action en justice ».

Concernant la stabilisation de l’état de santé, la caisse a le pouvoir d’évaluer cette stabilisation pour mettre fin au versement des indemnités journalières, en vertu de l’article L. 323-1 du Code de la sécurité sociale, qui indique que « le versement des indemnités journalières est maintenu tant que l’état de santé de l’assuré ne permet pas un retour à l’activité professionnelle ». La confirmation de cette décision par la commission médicale de recours amiable, sans présentation de documents médicaux contraires par la victime, renforce la légitimité de la décision de la caisse.

Enfin, la condamnation aux dépens de la partie perdante est régie par l’article 696 du Code de procédure civile, qui dispose que « la partie perdante est condamnée aux dépens », impliquant que la victime devra supporter les frais de justice liés à la procédure.

L’Essentiel : L’irrecevabilité de la contestation d’une décision de refus de prise en charge d’une rechute d’accident de travail est fondée sur l’obligation de saisir préalablement la commission médicale de recours amiable. En l’absence de ce recours, la contestation est déclarée irrecevable. Concernant la stabilisation de l’état de santé, la caisse a le pouvoir d’évaluer cette stabilisation pour mettre fin au versement des indemnités journalières. La confirmation de cette décision par la commission médicale, sans documents médicaux contraires, renforce la légitimité de la décision de la caisse. La partie perdante est condamnée aux dépens, impliquant que la victime devra supporter les frais de justice.

Résumé de l’affaire :

Exposé du Litige

La caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines a notifié à la victime la fin du versement des indemnités journalières au-delà du 28 mars 2023, estimant son état de santé stabilisé. Contestant cette décision, la victime a saisi la commission médicale de recours amiable (CMRA).

Décision de la Commission Médicale

La CMRA a confirmé la décision de la caisse par courrier, et la victime a ensuite saisi le pôle social du tribunal judiciaire pour contester cette décision. En parallèle, la caisse a notifié à la victime un refus de prise en charge de sa rechute d’accident de travail, au motif que le médecin conseil ne considérait pas qu’il s’agissait d’une reprise évolutive de ses lésions.

Audience et Contestation

Lors de l’audience, la victime a contesté le refus de prise en charge de sa rechute et a produit des pièces médicales. En défense, la caisse a soutenu que la victime ne justifiait pas de recours préalable pour contester le refus de prise en charge, rendant sa contestation irrecevable.

Motifs de la Décision

Le tribunal a constaté l’irrecevabilité de la contestation concernant le refus de prise en charge de la rechute, en raison de l’absence de recours préalable. Concernant la contestation des indemnités journalières, le tribunal a confirmé la décision de la caisse, estimant que la victime ne produisait pas de documents médicaux suffisants pour contester la stabilisation de son état.

Conclusion

Le tribunal a débouté la victime de sa contestation et a confirmé la décision de la CMRA, condamnant la victime aux dépens. Tout appel de cette décision doit être interjeté dans le mois suivant sa notification.

Q/R juridiques soulevées :

Quelle est la procédure à suivre en cas de refus de prise en charge d’une rechute d’accident de travail ?

La caisse a notifié à la victime son refus de prise en charge de la rechute survenue le 20 octobre 2023, en précisant que, en cas de désaccord, celle-ci devait saisir la commission médicale de recours amiable dans un délai de deux mois suivant la réception de ce courrier.

Selon l’article L. 142-1 du Code de la sécurité sociale, « les décisions de refus de prise en charge des accidents du travail ou des maladies professionnelles peuvent faire l’objet d’un recours devant la commission médicale de recours amiable dans un délai de deux mois ».

En l’espèce, la victime ne justifie pas avoir exercé ce recours préalable, rendant ainsi sa contestation irrecevable.

Quelles sont les conséquences de l’absence de recours préalable obligatoire ?

L’absence de recours préalable obligatoire entraîne l’irrecevabilité de la contestation. En effet, le tribunal a constaté que la victime n’avait pas saisi la commission médicale de recours amiable avant de contester la décision de la caisse.

L’article R. 142-1 du Code de la sécurité sociale stipule que « le recours devant la commission médicale de recours amiable est obligatoire avant toute action en justice ».

Ainsi, le tribunal a débouté la victime de sa contestation en raison de cette irrecevabilité.

Comment la stabilisation de l’état de santé est-elle déterminée par la caisse ?

La caisse a notifié la fin du versement des indemnités journalières, estimant que l’état de santé de la victime était stabilisé au 28 mars 2023. Cette décision a été confirmée par la commission médicale de recours amiable.

L’article L. 323-1 du Code de la sécurité sociale précise que « le versement des indemnités journalières est maintenu tant que l’état de santé de l’assuré ne permet pas un retour à l’activité professionnelle ».

Dans ce cas, la victime n’a pas produit de documents médicaux justifiant une contestation de cette stabilisation, ce qui a conduit le tribunal à confirmer la décision de la caisse.

Quelles sont les implications des dépens dans cette affaire ?

La victime, ayant succombé à l’instance, a été condamnée aux dépens conformément à l’article 696 du Code de procédure civile, qui stipule que « la partie perdante est condamnée aux dépens ».

Cela signifie que la victime devra supporter les frais de justice liés à la procédure, ce qui inclut les frais d’huissier, les frais d’expertise, et autres frais engagés par la partie gagnante.

Le tribunal a donc statué en conséquence, condamnant la victime aux entiers dépens.

Pôle social – N° RG 24/00298 – N° Portalis DB22-W-B7I-R4YT

Copies certifiées conformes délivrées,
le :

à :
– Mme [O] [K]
– CPAM DES YVELINES
– Me Mylène BARRERE

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES
POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE VENDREDI 14 FEVRIER 2025

N° RG 24/00298 – N° Portalis DB22-W-B7I-R4YT
Code NAC : 88G

DEMANDEUR :

Madame [O] [K]
[Adresse 1]
[Localité 3]

Comparante

DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES
Département juridique
[Adresse 4]
[Localité 2]

Représentée par maître Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS,

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Marie-Sophie CARRIERE, Vice-présidente
Monsieur Olivier CRUCHOT, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants
Monsieur Sébastien CHIOVETTA, Représentant des salariés

Madame Clara DULUC, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 02 Décembre 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 14 Février 2025.
Pôle social – N° RG 24/00298 – N° Portalis DB22-W-B7I-R4YT

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 02 juin 2023, la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (ci-après la caisse) a notifié à madame [O] [K] la fin du versement des indemnités journalières au delà du 28 mars 2023, le médecin conseil estimant son état de santé stabilisé à cette date.

Contestant cette décision, madame [O] [K] a saisi la commission médicale de recours amiable (CMRA) suivant un courrier daté du 04 juillet 2023.

Par courrier en date du 19 octobre 2023, la commission médicale de recours amiable a informé madame [O] [K] de la réception de son recours le 18 juillet 2023.

Suivant un courrier du 29 décembre 2023, la CMRA a notifié à Mme [O] [K] sa décision prise en sa séance du 11 décembre 2023 aux termes de la quelle elle a confirmé la décision de la caisse.

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 23 février 2024, madame [O] [K] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles afin de contester la décision de rejet explicite de la commission.

En parallèle, par courrier en date du 30 novembre 2023, la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (ci-après la caisse) a notifié à madame [O] [K] un refus de prise en charge de sa rechute du 20 octobre 2023, au titre de son accident du travail du 09 mars 2012, au motif que “le médecin conseil de l’assurance maladie considère qu’il ne s’agit pas d’une reprise évolutive de vos lésions”.

A défaut de conciliation entre les parties, l’affaire a été évoquée à l’audience du 02 décembre 2024 devant le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles.

A cette date, madame [O] [K], comparant en personne, a contesté la décision de la CPAM en date du 30 novembre 2023 de refus de prise en charge de sa rechute d’accident de travail en date du 20 octobre 2023.

Elle produit différentes pièces médicales et notamment les comptes rendus de radiographie et échographie de septembre 2023, le compte rendu d’IRM du 09 novembre 2023 et enfin le compte rendu d’hospitalisation du 15 mai 2024 qui relève “qu’elle souffre depuis 2012 de son épaule droite”. Elle précise être en arrêt depuis le 20 octobre 2023 jusqu’au 10 janvier 2025.

En défense, la caisse représentée par son mandataire, soutient oralement ses conclusions et sollicite la confirmation de la décision fixant la fin du versement des indemnités journalières au 28 mars 2023 et le débouté de toutes les demandes de Mme [O] [K].

Elle expose que madame [O] [K] ne produit aucune pièce à l’appui de sa contestation de la décision de la caisse, confirmée par la CMRA, de cesser le versement des indemnités journalières au delà du 28 mars 2023, estimant son état stabilisé. Elle ajoute que la décision en date du 30 novembre 2023 de refus de prise en charge de la rechute survenue le 20 octobre 2023 de l’accident de travail du 09 mars 2012 n’a fait l’objet d’aucun recours préalable, pourtant obligatoire, de sorte que la contestation de Mme [O] [K] est irrecevable.

L’affaire a été mise en délibéré par mise à disposition au greffe au 14 février 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la contestation de la rechute survenue le 20 octobre 2023,

Par courrier en date du 30 novembre 2023, la caisse a notifié à Mme [K] son refus de prendre en charge la rechute survenue le 20 octobrd 2023 de son accident de travail du 09 mars 2012.

Ce courrier stipulait qu’en cas de désaccord Mme [K] devait saisir la commission médicale de recours amiable dans un délai de deux mois suivant la réception de ce courrier.

En l’occurence Mme [K] ne justifie pas avoir exercer ce recours préalable pourtant obligatoire, de sorte que la contestation élevée oralement à l’encontre de cette décision lors de l’audience est irrecevable.

Sur la contestation du refus de versement des indemnités journalières au delà du 28 mars 2023,

La caisse a notifié par courrier du 2 juin 2023 à la requérante la fin du versement des indemnités journalières au 28 mars 2023, le médecin conseil estimant son état stabilisé à cette date.

La CMRA saisie par Mme [K] a confirmé cette décision en sa séance du 11 décembre 2023.

Mme [K] produit le rapport de la CMRA qui évoque les épisodes dépressifs de la salariée et sa stabilisation au 28 mars 2023 avec retour en invalidité 1ère catégorie (celle-ci lui ayant été octroyée à compter du 29 mai 2020 pour épisodes dépressifs).

Mme [K] qui conteste cette stabilisation, ne produit aucun document médical à l’appui de sa position, de sorte que la décision de la caisse en date du 2 juin 2023 confirmée par la CMRA dans sa séance du 11 décembre 2023 sera également confirmée par le tribunal.

Sur les dépens,

Mme [K], qui succombe à l’instance, sera condamnée aux dépens conformément à l’article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, en premier ressort et par jugement contradictoire, mis à disposition au greffe le 14 février 2025 :

Constate l’irrecevabilité de la contestation élevée à l’encontre de la décision de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines en date du 30 novembre 2023, en l’absence de recours préalable obligatoire ;

Déboute Mme [K] de sa contestation à l’encontre de la décision de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines en date du 2 juin 2023 ;

Confirme en conséquence la décision de la Commission Médicale de Recours Amiable prise en sa séance du 11 décembre 2023 ;

Condamne Mme [O] [K] aux entiers dépens.

Dit que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de la notification de la présente décision.

La Greffière La Présidente

Madame Clara DULUC Madame Marie-Sophie CARRIERE

📘 Guide associé

Sécurité sociale

Approfondir ce sujet :

Voir les mini-guides Voir le guide complet