Prescription biennale : l’absence de diligences du couple n’emporte pas impossibilité à agir

La prescription biennale de l’action en remboursement des prestations d’assurance maladie court à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent les prestations, conformément à l’article L.332-1 du code de la sécurité sociale. Cette prescription ne court pas ou est suspendue contre celui qui est dans l’impossibilité d’agir par suite d’un empêchement résultant de la loi, de la convention ou de la force majeure, selon l’article 2234 du code civil. La force majeure s’entend d’un événement imprévisible et irrésistible qui ne dépend pas de la personne qui s’en prévaut. L’assuré qui invoque une impossibilité à agir doit en rapporter la preuve, ce qui suppose de démontrer qu’il a effectué les démarches nécessaires auprès de l’organisme de sécurité sociale mais que, pour une raison indépendante de sa volonté, elles ont échoué. L’absence de diligences effectives pour obtenir l’affiliation à la caisse d’assurance maladie ne peut constituer une impossibilité à agir opposable à la prescription. Le remboursement des frais de santé s’effectue conformément aux règles spécifiques à chaque type de soins et n’est pas, par principe, du montant intégral versé par le patient. La base de remboursement de l’assurance maladie peut être inférieure aux honoraires effectivement pratiqués par les professionnels, et des participations forfaitaires ou franchises peuvent s’appliquer selon les articles L.160-13 du code de la sécurité sociale. L’assuré ne peut obtenir le remboursement de frais de santé antérieurs à son affiliation effective à la caisse. La demande de dommages et intérêts pour erreur de gestion de la caisse suppose la preuve d’une faute, d’un préjudice certain et du lien de causalité entre les deux. La négligence de l’assuré dans la mise en place de sa couverture maladie peut réduire ou exclure sa responsabilité.

La prescription biennale de l’action en remboursement des prestations d’assurance maladie court à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent les prestations. Cette prescription ne court pas contre celui dans l’impossibilité d’agir par suite d’un empêchement résultant de la loi ou de la force majeure. L’assuré doit rapporter la preuve de cette impossibilité.

Un couple de ressortissants étrangers s’est installé en France et a exploité un hôtel. Le mari, en tant que cotisant auprès de l’organisme de sécurité sociale, s’est vu attribuer un numéro erroné. L’épouse disposait d’un ancien numéro qui ne lui permettait pas d’obtenir le remboursement de ses frais médicaux. Le couple a saisi la commission de recours amiable pour obtenir la régularisation de sa situation et le remboursement de ses frais de santé. Devant le tribunal, le couple a obtenu gain de cause et s’est vu condamner le remboursement de ses frais. En appel, l’organisme de sécurité sociale a contesté cette décision en invoquant notamment la prescription biennale applicable aux demandes de remboursement. La cour d’appel a infirmé le jugement en retenant que le couple n’avait pas démontré une impossibilité à agir justifiant le rejet de la prescription, et a débouté le couple de ses demandes de remboursement pour les actes antérieurs à certaines dates, tout en le renvoyant vers les services de l’organisme pour les actes postérieurs à son affiliation effective.

• Prescription biennale applicable aux demandes de remboursement antérieures au 1er janvier 2021
• Absence de preuve d’impossibilité à agir constituant une force majeure
• Diligences insuffisantes des demandeurs pour obtenir leur affiliation
• Remboursement des frais de santé soumis aux règles spécifiques de prise en charge
• Absence de faute caractérisée de la caisse établie
• Préjudice mal caractérisé et non égal aux frais assumés

• Courrier du 20 décembre 2022 du conseil demandant régularisation
• Demande de la commission de recours amiable du 25 janvier 2023
• Attestations de droits délivrées le 08/06/2023 par la CPAM
• Justificatifs reçus le 08/06/2023
• Jugement du 19 février 2025 du pôle social
• Expertise judiciaire diligentée au contradictoire

Les époux demandeurs sont déboutés de leurs demandes de remboursement des frais médicaux en raison de la prescription biennale applicable aux actes antérieurs au 1er janvier 2021. Pour les actes postérieurs, seule l’épouse peut prétendre au remboursement à partir de sa date d’affiliation effective au régime général. Les demandeurs doivent se rapprocher directement de la caisse pour les demandes de remboursement ultérieures.

• Application de la prescription biennale aux frais antérieurs au 1er janvier 2021
• Rejet de la demande de remboursement pour impossibilité à agir non établie
• Renvoi de l’épouse vers les services de la CPAM pour traitement des demandes postérieures à son affiliation
• Rejet de la demande de dommages et intérêts
• Condamnation aux dépens de première instance et d’appel
• Absence de condamnation au titre de l’article 700 du code de procédure civile

À faire

• Vérifier les délais de prescription biennale pour chaque acte médical
• Produire les feuilles de soins originales pour justifier les remboursements
• Demander l’affiliation régulière à la CPAM avec numéro de sécurité sociale valide
• Contester la prescription si impossibilité à agir caractérisée (force majeure)
• Solliciter le remboursement des frais postérieurs à l’affiliation effective

À éviter

• Ne pas attendre plus de deux ans après le trimestre concerné pour réclamer le remboursement
• Ne pas omettre de produire les justificatifs de dépenses engagées
• Ne pas ignorer les conditions de remboursement selon le type de soins
• Ne pas oublier que la base de remboursement peut être inférieure aux honoraires pratiqués
• Ne pas négliger de demander l’affiliation avant de réclamer les remboursements

La prescription biennale de l’action en remboursement des prestations d’assurance maladie

Selon l’article L 332-1 du code de la sécurité sociale, l’action de l’assuré pour le paiement des prestations en espèces de l’assurance maladie se prescrit par deux ans à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations.

Cette prescription biennale s’applique à toute demande de remboursement de frais de santé présentée par l’assuré. Le point de départ du délai de prescription est le premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent les prestations réclamées. Ainsi, pour des frais de santé exposés en 2018, le délai de prescription expire le 1er janvier 2021.

La prescription biennale s’applique indépendamment de la date à laquelle l’assuré a effectivement présenté sa demande de remboursement à la caisse d’assurance maladie. Le délai court à partir de la date d’exigibilité des prestations, non à partir de la date de la demande.

La suspension de la prescription en cas d’impossibilité d’agir

Selon l’article 2234 du code civil, la prescription ne court pas ou est suspendue contre celui qui est dans l’impossibilité d’agir par suite d’un empêchement résultant de la loi, de la convention ou de la force majeure.

Cette disposition est applicable à la prescription biennale prévue par l’article L 332-1 du code de la sécurité sociale. La force majeure s’entend d’un évènement qui ne dépend pas de la personne qui s’en prévaut, et qui présente les caractères d’imprévisibilité et d’irrésistibilité.

L’impossibilité d’agir doit être caractérisée par des éléments objectifs démontrant que l’assuré n’a pas pu accomplir les démarches nécessaires pour obtenir son affiliation à une caisse de sécurité sociale ou pour présenter sa demande de remboursement. La simple mauvaise gestion administrative de la caisse ne suffit pas à caractériser une impossibilité d’agir au sens de l’article 2234 du code civil.

L’assuré qui invoque une impossibilité d’agir doit produire la preuve que, malgré ses diligences, il n’a pas pu accomplir les démarches nécessaires pour une raison indépendante de sa volonté. L’absence de preuve de diligences effectives pour obtenir l’affiliation à la caisse d’assurance maladie entraîne le rejet de l’exception d’impossibilité d’agir.

L’affiliation à la sécurité sociale des travailleurs indépendants

Selon l’article L.311-2 du Code de la sécurité sociale, les travailleurs indépendants qui exercent une activité professionnelle en France sont affiliés au régime social des indépendants et ont droit à la prise en charge de leurs frais de santé à compter de la date de leur affiliation.

L’affiliation au régime social des indépendants dépend de l’exercice effectif d’une activité professionnelle en France. L’assuré doit accomplir les démarches nécessaires pour obtenir son immatriculation auprès de la caisse compétente. L’absence de diligences de l’assuré pour obtenir son affiliation ne peut pas être imputée à la caisse d’assurance maladie.

L’affiliation à la sécurité sociale des résidents en France

Selon l’article L.160-1 du Code de la sécurité sociale, les personnes qui résident en France de manière stable et régulière ont droit à la prise en charge de leurs frais de santé par la caisse d’assurance maladie compétente.

L’affiliation à la sécurité sociale des résidents en France est subordonnée à la production de justificatifs établissant la résidence stable et régulière en France. L’assuré doit accomplir les démarches nécessaires pour obtenir son affiliation et produire les documents requis par la caisse.

La prise en charge des frais de santé ne peut intervenir qu’à compter de la date effective de l’affiliation de l’assuré à la caisse d’assurance maladie. Les frais de santé exposés antérieurement à cette date ne peuvent pas être remboursés, sauf si l’assuré justifie d’une impossibilité d’agir au sens de l’article 2234 du code civil.

Les conditions de remboursement des frais de santé par la caisse d’assurance maladie

Le remboursement des frais de santé par la caisse d’assurance maladie s’effectue sur justification de la dépense engagée, en application de règles spécifiques à chaque type de soins. Le remboursement n’est pas, par principe, du montant intégral versé par le patient.

Selon l’article R.160-5 du Code de la sécurité sociale, la prise en charge des actes serait nécessairement limitée au taux de prise en charge applicable à chaque type de soins, prévu par le Directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. La base de remboursement de l’assurance maladie peut être inférieure aux honoraires effectivement pratiqués par les professionnels, notamment en matière de soins dentaires et d’ophtalmologie.

La caisse d’assurance maladie applique également les participations forfaitaires ou les franchises prévues aux articles L.160-13 II et III du Code de la sécurité sociale. L’assuré doit produire les feuilles de soins ou les justificatifs requis pour que la caisse puisse traiter sa demande de remboursement conformément aux règles applicables.

La responsabilité civile de la caisse d’assurance maladie

En application des dispositions de l’article 1240 du code civil, il revient à l’assuré de justifier d’une faute ou abstention fautive de la caisse, d’un préjudice subi et du lien de causalité entre les deux.

La caisse d’assurance maladie ne commet une faute que si elle manque de diligence dans le traitement des demandes d’affiliation ou de remboursement présentées par l’assuré. L’absence de diligences de l’assuré pour obtenir son affiliation ou pour produire les justificatifs requis peut être imputée à l’assuré lui-même et réduire sa responsabilité de la caisse.

Le préjudice subi par l’assuré doit être caractérisé et quantifié. Le préjudice ne peut pas être égal aux frais de santé assumés par l’assuré si ces frais ne remplissent pas les conditions de remboursement fixées par la caisse d’assurance maladie. L’assuré ne peut pas obtenir le remboursement intégral de ses frais de santé s’il ne justifie pas que ces frais auraient été remboursés par la caisse s’il avait été correctement affilié.

Article L.311-2 du Code de la sécurité sociale, Article L.160-1 du Code de la sécurité sociale, Article R.160-5 du Code de la sécurité sociale, Article L.160-13 du Code de la sécurité sociale, Article L.332-1 du code de la sécurité sociale, Article 2234 du code civil, Article 1240 du code civil

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