Prise en charge d’une cure thermale au titre des risques professionnels : absence de lien direct et certain avec des accidents anciens

L’article L. 431-1 du Code de la sécurité sociale permet la prise en charge d’une cure thermale lorsqu’elle est prescrite pour une orientation thérapeutique prise en charge. Pour une prise en charge au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, l’intervention du service médical de la caisse demeure déterminante.

La cour confirme le refus opposé à l’assurée, faute de preuve d’un lien direct et certain entre la cure prescrite et les accidents invoqués. La seule mention d’une orientation en rhumatologie ne démontre pas l’existence de séquelles imputables aux accidents. Les certificats, comptes rendus opératoires et examens produits ne permettaient pas davantage d’établir la persistance de telles séquelles à la date de la prescription.

La demande d’expertise est rejetée, la cour s’estimant suffisamment éclairée par la prescription, l’avis du médecin-conseil et les éléments médicaux versés aux débats. L’article L. 142-11 du Code de la sécurité sociale, invoqué au titre de l’avance des frais d’expertise, ne trouve donc pas à s’appliquer. La partie perdante est condamnée aux dépens et au paiement de 500 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.

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La cour confirme le refus de prise en charge d’une cure thermale prescrite en rhumatologie et phlébologie, que l’assurée rattachait à deux accidents du travail anciens. Ceux-ci avaient été déclarés guéris depuis plusieurs années, sans séquelles fonctionnelles établies. Les documents médicaux produits ne démontrent pas de lien direct et certain avec les accidents. La demande d’expertise est rejetée.

Une assurée a sollicité la prise en charge d’une cure thermale prescrite en rhumatologie et en phlébologie, en la rattachant à deux accidents du travail anciens. La caisse primaire d’assurance maladie a refusé cette prise en charge, considérant qu’aucun lien ne pouvait être établi entre la cure et les accidents.

Après confirmation du refus par la commission médicale de recours amiable, l’assurée a saisi le pôle social puis a interjeté appel. Elle demandait notamment une expertise médicale afin de démontrer l’imputabilité de la cure.

La cour relève que les accidents avaient été déclarés guéris respectivement en 2004 et 2011, sans séquelles fonctionnelles établies à la date de la prescription. Les documents médicaux produits ne démontrent pas de lien direct et certain entre les lésions constatées et les accidents. La demande d’expertise est rejetée, le jugement confirmé et l’assurée condamnée aux dépens ainsi qu’au paiement de 500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

• Prescription médicale correspondant à une orientation thérapeutique prise en charge.
• Demande de prise en charge présentée au titre des risques professionnels.
• Existence de séquelles fonctionnelles persistantes à la date de la cure.
• Lien direct et certain entre ces séquelles et les accidents invoqués.
• Éléments médicaux suffisamment probants pour établir l’imputabilité.
• Dossier suffisamment complet pour statuer sans expertise judiciaire.

• Questionnaire de prise en charge renseigné le 27 octobre 2023.
• Prescription médicale mentionnant les orientations rhumatologie et phlébologie.
• Rapport du médecin-conseil du 31 janvier 2024.
• Avis de la commission médicale de recours amiable du 3 avril 2024.
• Certificats, comptes rendus opératoires et examens médicaux produits.
• Éléments établissant la guérison des deux accidents du travail.

L’assurée n’obtient pas la prise en charge de la cure au titre des risques professionnels et supporte les conséquences financières de l’échec de son recours. La caisse conserve le bénéfice de son refus, validé par les juridictions, ainsi que l’indemnité procédurale accordée.

• Refus de prise en charge de la cure confirmé.
• Demande d’expertise médicale rejetée.
• Assurée condamnée aux dépens d’appel.
• Paiement de 500 euros à la caisse au titre de l’article 700.
• Nécessité de documenter précisément les séquelles et leur imputabilité.

À faire

• Identifier précisément chaque accident du travail invoqué.
• Produire les certificats médicaux décrivant les séquelles persistantes.
• Relier médicalement la prescription aux lésions professionnelles.
• Vérifier les dates de guérison, consolidation et rechute.
• Contester rapidement le refus auprès de la caisse.

À éviter

• Se fonder sur la seule orientation thérapeutique prescrite.
• Confondre la date ou le numéro d’un accident du travail.
• Produire des documents médicaux sans lien explicite avec l’accident.
• Demander une expertise sans démontrer l’insuffisance du dossier.
• Négliger les dépens et frais irrépétibles du recours.

Les conditions de prise en charge d’une cure thermale

La prise en charge suppose une prescription médicale correspondant à une orientation thérapeutique prise en charge, conformément à l’article L. 431-1 du Code de la sécurité sociale. Lorsqu’elle est sollicitée au titre des risques professionnels, l’imputabilité à l’accident du travail doit également être établie.

Le lien direct et certain avec un accident du travail

La seule prescription d’une cure en rhumatologie ne suffit pas à démontrer des séquelles imputables aux accidents. La juridiction retient l’absence de lien direct et certain, notamment au regard de l’ancienneté des accidents, de leur guérison et de l’absence de preuve d’une persistance fonctionnelle justifiant la cure à la date prescrite.

Le rejet d’une expertise médicale judiciaire

Une expertise n’est pas ordonnée lorsque la juridiction dispose déjà d’éléments suffisants pour statuer. La prescription, l’avis du médecin-conseil, l’avis de la commission médicale et les documents médicaux produits ont permis de trancher la question de l’imputabilité.

Article 945-1 du Code de procédure civile, Article L. 431-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 142-11 du Code de la sécurité sociale, Article 455 du Code de procédure civile, Article 700 du Code de procédure civile