Indemnités journalières : complément d’expertise nécessaire pour fixer la date précise de reprise d’une activité quelconque

L’article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale subordonne le versement des indemnités journalières à l’incapacité physique de l’assuré de continuer ou reprendre une activité professionnelle quelconque, et non à l’impossibilité de reprendre son ancien emploi. L’article L. 315-2 permet à la caisse de suspendre la prestation lorsque le service du contrôle médical estime l’arrêt médicalement injustifié. Selon l’article R. 315-1-3, la suspension prend effet à compter de la notification à l’assuré.

Le tribunal retient que l’expertise ne pouvait être annulée au seul motif que l’experte avait évoqué une demande d’invalidité, dès lors que sa mission portait bien sur la date de reprise. En revanche, le rapport ne fixait pas cette date avec suffisamment de précision. Un complément d’expertise est donc ordonné, avec sursis à statuer conformément aux articles 377 et suivants du Code de procédure civile.

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La caisse avait suspendu les indemnités journalières d’une assurée, estimant qu’elle pouvait reprendre une activité dès le 6 novembre 2023. L’expertise a relevé un état anxiodépressif, des polyalgies et le diagnostic ultérieur d’un syndrome d’Ehlers-Danlos, mais n’a pas fixé de date précise de reprise. Le tribunal a ordonné un complément d’expertise et sursis à statuer.

Une assurée est en arrêt de travail depuis le 15 octobre 2021 et perçoit des indemnités journalières. Après avis de son médecin conseil, la caisse lui notifie la suspension de ces prestations à compter du 6 novembre 2023, considérant qu’elle peut reprendre une activité professionnelle quelconque.

L’assurée conteste cette date devant le pôle social et produit des certificats médicaux faisant état d’une anxiodépression, de polyalgies et d’un état non stabilisé. Une expertise est ordonnée. L’experte relève notamment le diagnostic ultérieur d’un syndrome d’Ehlers-Danlos et estime prématurée la date du 6 novembre 2023, sans déterminer précisément la date de reprise.

Le tribunal refuse d’écarter le rapport, mais considère qu’il reste insuffisamment éclairé. Il ordonne donc un complément d’expertise afin de fixer la date exacte de reprise et sursoit à statuer sur les demandes.

• Vérifier l’incapacité à exercer une activité professionnelle quelconque.
• Examiner les éléments médicaux soumis au contrôle médical.
• Tenir compte de la date d’information de l’assuré pour la suspension.
• Apprécier la précision des conclusions de l’expertise.
• Ordonner un complément lorsque la date de reprise demeure indéterminée.
• Sursis à statuer jusqu’au dépôt du rapport complémentaire.

• Rapport du médecin conseil du 23 octobre 2023.
• Certificat médical du 10 novembre 2023.
• Courriers médicaux explorant le syndrome d’Ehlers-Danlos.
• Rapport d’expertise médicale du 11 mars 2026.
• Diagnostic d’affection longue durée retenu par l’experte.

Le versement des indemnités journalières et la date de reprise restent indéterminés jusqu’au complément d’expertise. La caisse ne bénéficie pas encore d’une décision définitive sur la suspension, tandis que l’assurée doit se soumettre aux opérations utiles à la fixation de cette date.

• Complément d’expertise confié à l’experte désignée.
• Possibilité de reconvocation et nouvel examen de l’assurée.
• Dépôt du rapport dans les quatre mois de la saisine.
• Prise en charge des frais de transport par la caisse.
• Sursis à statuer sur l’ensemble des demandes.

À faire

• Transmettre les pièces médicales actualisées à l’experte.
• Répondre aux convocations d’expertise.
• Documenter précisément les capacités professionnelles résiduelles.
• Vérifier la date de notification de la suspension.
• Suivre le dépôt du rapport dans le délai fixé.

À éviter

• Confondre reprise de l’ancien emploi et activité quelconque.
• Se limiter à invoquer l’absence de consolidation.
• Produire des certificats sans indication de date de reprise.
• Demander l’annulation de l’expertise pour une observation accessoire.
• Omettre de solliciter le rétablissement de l’affaire après expertise.

La condition d’attribution des indemnités journalières

L’article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale exige une incapacité physique de continuer ou reprendre une activité professionnelle quelconque. L’appréciation ne porte donc pas uniquement sur l’ancien emploi, ni sur la consolidation ou la stabilisation de l’état de santé. La possibilité de reprendre un poste adapté peut justifier l’arrêt du versement.

La portée des avis du contrôle médical

En application des articles L. 315-1 et L. 315-2 du Code de la sécurité sociale, le contrôle médical porte sur les éléments médicaux commandant l’attribution des prestations et ses avis s’imposent à la caisse. Lorsque l’arrêt n’est plus médicalement justifié, la caisse peut suspendre les indemnités, après information de l’assuré. Selon l’article R. 315-1-3, la suspension prend effet à compter de la notification.

Le complément d’expertise médicale

Une expertise n’est pas annulée parce que l’experte formule une observation accessoire sur une demande d’invalidité, dès lors qu’elle a bien examiné la question confiée. Toutefois, lorsque le rapport évoque plusieurs dates possibles sans fixer précisément la reprise, le juge peut ordonner un complément d’expertise et surseoir à statuer conformément aux articles 377 et suivants du Code de procédure civile.

Article 455 du Code de procédure civile, Article 954 du Code de procédure civile, Articles 377 et suivants du Code de procédure civile, Article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale, Article R. 315-1-3 du Code de la sécurité sociale, Article L. 162-4-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 160-8 du Code de la sécurité sociale, Article L. 251-2 du Code de l’action sociale et des familles, Article L. 254-1 du Code de l’action sociale et des familles, Article L. 6316-1 du Code de la santé publique