Répétition de l’indu d’assurance maladie : charte de contrôle non normative et preuve détaillée des anomalies de facturation

La cour rappelle que l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale permet à l’organisme d’assurance maladie de recouvrer les sommes indûment remboursées en cas de non-respect des règles de tarification ou de facturation. L’article R. 133-9-1 impose une notification précisant la cause, la nature, le montant de l’indu, les versements concernés ainsi que les voies et délais de recours. Aucun entretien préalable ni notification des résultats du contrôle n’est exigé par ces textes.

La charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé, issue d’une circulaire, est dépourvue de valeur normative. Sa méconnaissance ne justifie donc pas l’annulation de la notification lorsque les garanties prévues par les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 sont respectées et que le professionnel peut présenter des observations écrites.

Sur le fondement des articles L. 133-4 et 1353 du Code civil, la caisse doit établir le non-respect des règles de tarification ou de facturation. Un tableau récapitulatif suffisamment détaillé peut constituer cette preuve. Il appartient ensuite au professionnel de produire la preuve contraire, par tout moyen, conformément à l’article 1358 du Code civil.

La cour a écarté les indus insuffisamment démontrés, notamment lorsque la proximité d’un autre cabinet infirmier n’était pas établie. Elle a en revanche maintenu les sommes correspondant aux erreurs reconnues, aux actes non prescrits, aux actes non cotables, aux actes réalisés pendant une hospitalisation ou aux indemnités kilométriques dues au professionnel le plus proche. L’indu résiduel a été fixé à 4 333,19 euros, avec intérêts légaux, outre les dépens.

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La charte professionnelle invoquée par le professionnel est dépourvue de valeur normative. Le tableau récapitulatif de la caisse est admis comme élément probant, mais les indus insuffisamment démontrés sont écartés. L’indu finalement retenu s’élève à 4 333,19 euros, avec intérêts légaux, et le professionnel est condamné aux dépens.

Après un contrôle portant sur des facturations réalisées en 2017, la caisse primaire d’assurance maladie a notifié à un professionnel de santé un indu initial de 7 233,85 euros. Après observations, le montant réclamé a été ramené à 6 205,34 euros.

Le professionnel a contesté la procédure, reprochant notamment à la caisse de ne pas avoir transmis les constats et résultats du contrôle prévus par une charte professionnelle. Il a également contesté plusieurs anomalies de facturation, relatives notamment aux indemnités kilométriques, aux cotations de soins, aux actes fictifs, aux majorations de nuit et aux prescriptions médicales.

La cour a jugé la charte dépourvue de valeur normative. Elle a admis la valeur probante du tableau récapitulatif produit par la caisse, tout en écartant les indus insuffisamment démontrés. Elle a maintenu les sommes reconnues ou établies par les prescriptions, les erreurs de logiciel, les dossiers de soins et les éléments de proximité géographique. L’indu finalement retenu s’élève à 4 333,19 euros, avec intérêts légaux, et le professionnel est condamné aux dépens.

• Notification précisant la cause, la nature et le montant de l’indu
• Possibilité effective de présenter des observations écrites
• Tableau récapitulatif détaillant les factures et anomalies
• Preuve du non-respect des règles de tarification ou de facturation
• Prescription médicale conforme aux actes facturés
• Établissement précis de la proximité du professionnel de santé

• Tableau récapitulatif annexé à la notification d’indu
• Ordonnances médicales précisant la nature et la fréquence des soins
• DSI non signées ou non transmises à la caisse
• Adresses identifiées des patients et cabinets infirmiers
• Reconnaissance d’erreurs de facturation ou de logiciel

Le professionnel de santé doit rembourser 4 333,19 euros, avec intérêts au taux légal à compter de l’arrêt, ainsi que les dépens de première instance et d’appel. La caisse ne peut maintenir les postes insuffisamment prouvés, notamment lorsque la proximité d’un autre cabinet n’est pas établie, mais conserve les indus reconnus ou documentés.

• Paiement de l’indu résiduel de 4 333,19 euros
• Application des intérêts au taux légal
• Prise en charge des dépens des deux instances
• Exclusion des indus fondés sur une proximité non démontrée
• Maintien des erreurs reconnues et actes non conformes

À faire

• Joindre un tableau détaillé des factures contestées
• Préciser chaque anomalie et son montant
• Vérifier la prescription avant toute facturation
• Documenter l’adresse des patients et cabinets voisins
• Transmettre les DSI signées à la caisse

À éviter

• Fonder une contestation sur la seule charte de contrôle
• Facturer des actes absents de la NGAP
• Appliquer une cotation non prévue par l’ordonnance
• Réclamer des indemnités sans vérifier le cabinet le plus proche
• Présenter des DSI non signées ou non transmises

La valeur normative de la charte du contrôle des professionnels de santé

La charte diffusée par circulaire est dépourvue de valeur normative. Sa méconnaissance ne peut donc entraîner l’annulation de l’indu. Les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale n’imposent ni entretien préalable obligatoire, ni notification des résultats du contrôle avant la notification de payer. Le contradictoire et les droits de la défense sont garantis par la possibilité de présenter des observations écrites après cette notification.

La charge de la preuve de l’indu d’assurance maladie

En application des articles L. 133-4 du Code de la sécurité sociale et 1353 du Code civil, la caisse doit prouver le non-respect des règles de tarification ou de facturation. Un tableau récapitulatif peut suffire s’il détaille les patients, soins, prescriptions, cotations, montants et anomalies. Une fois l’indu établi, le professionnel doit discuter ces éléments et produire la preuve contraire, par tout moyen, conformément à l’article 1358 du Code civil.

La conformité des indemnités kilométriques des professionnels de santé

L’article 13C 2° de la NGAP limite le remboursement au montant calculé par rapport au professionnel de santé de même discipline dont le domicile professionnel est le plus proche du patient. La caisse doit toutefois établir cette proximité au moyen d’éléments suffisamment précis. Lorsque les adresses des patients ou des cabinets ne permettent pas la comparaison, l’indu est annulé. Lorsque la DSI identifie un cabinet plus proche, l’indu est maintenu.

Article 945-1 du Code de procédure civile, Article 450 du Code de procédure civile, Article 455 du Code de procédure civile, Article 700 du Code de procédure civile, Article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, Article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, Article L. 162-17 du Code de la sécurité sociale, Article L. 165-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 162-22-7 du Code de la sécurité sociale, Article L. 162-22-7-3 du Code de la sécurité sociale, Article L. 162-23-6 du Code de la sécurité sociale, Article L. 162-16-5-1-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 162-16-5-2 du Code de la sécurité sociale, Article L. 162-17-2-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 162-22-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 162-22-6 du Code de la sécurité sociale, Article L. 162-23-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 165-1-5 du Code de la sécurité sociale, Article L. 160-8 du Code de la sécurité sociale, Article R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, Article R. 142-1 du Code de la sécurité sociale, Article R. 133-3 du Code de la sécurité sociale, Articles R. 133-5 à R. 133-7 du Code de la sécurité sociale, Article 1315 devenu 1353 du Code civil, Article 1358 du Code civil, Article L. 641-9 du Code de commerce, Article L. 211-16 du Code de l’organisation judiciaire