Prescription biennale des frais de transport maladie : demande de prise en charge introduite après l’expiration du délai

Le recours contre une décision de la CPAM est recevable lorsque la commission de recours amiable a été préalablement saisie et que le tribunal est saisi dans le délai de deux mois suivant la décision explicite ou implicite de rejet, conformément aux articles L. 142-1, L. 142-4 et R. 142-1 et suivants du code de la sécurité sociale. La forclusion ne peut être opposée que si l’assuré a été informé des délais et modalités de recours.

Sur le fond, l’article L. 332-1 du code de la sécurité sociale soumet à une prescription de deux ans l’action de l’assuré relative au paiement des prestations en espèces de l’assurance maladie. Le délai court à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent les prestations. Pour un transport réalisé le 24 avril 2021, il a commencé le 1er juillet 2021 et expiré le 1er juillet 2023. Une demande présentée le 1er avril 2024 est donc prescrite, sans examen des autres moyens.

La partie perdante est condamnée aux dépens sur le fondement de l’article 696 du Code de procédure civile.

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Une assurée demande la prise en charge de frais de transport engagés pour une IRM après une suspicion d’AVC. La caisse oppose la prescription biennale et le remboursement déjà versé au transporteur. Le tribunal déclare le recours recevable mais juge la demande prescrite, le délai ayant expiré le 1er juillet 2023, puis condamne l’assurée aux dépens.

Une assurée a été transférée vers un centre hospitalier le 24 avril 2021 pour réaliser une IRM après une prise en charge aux urgences pour suspicion d’AVC. Elle a ensuite demandé à la caisse primaire d’assurance maladie la prise en charge du reste à sa charge au titre des frais de transport.

La caisse a refusé, en invoquant la prescription de deux ans et le remboursement déjà effectué auprès du transporteur. Après saisine de la commission de recours amiable, l’assurée a saisi le pôle social du tribunal judiciaire.

Le tribunal a déclaré le recours recevable, mais a jugé prescrite la demande de prise en charge, le délai ayant commencé à courir le 1er juillet 2021 et expiré le 1er juillet 2023. L’assurée a été déboutée et condamnée aux dépens.

• Identifier la date de réalisation de la prestation de transport
• Déterminer le trimestre auquel la prestation se rapporte
• Fixer le point de départ au premier jour du trimestre suivant
• Calculer l’expiration du délai biennal de prescription
• Comparer la date de la demande avec l’échéance légale
• Vérifier la saisine préalable de la commission de recours amiable

• Date du transport médical fixé au 24 avril 2021
• Demande de prise en charge adressée le 1er avril 2024
• Décision de refus invoquant la prescription biennale
• Éléments de remboursement des factures au transporteur les 29 avril et 3 mai 2021
• Courriers de saisine et de rejet de la commission de recours amiable

La demande de l’assurée est prescrite et ne peut plus être examinée au fond. La caisse conserve le bénéfice du refus de prise en charge, tandis que l’assurée supporte les dépens de l’instance.

• Exclusion de la prise en charge du reste à charge
• Rejet de l’ensemble des demandes de l’assurée
• Maintien du refus opposé par la caisse
• Absence d’examen des autres moyens invoqués
• Condamnation de l’assurée aux dépens

À faire

• Identifier la date exacte de la prestation médicale
• Calculer le trimestre de rattachement de la prestation
• Fixer le début du délai au trimestre suivant
• Conserver la preuve de la date de demande
• Saisir préalablement la commission de recours amiable

À éviter

• Présenter une demande après l’expiration du délai biennal
• Confondre la date du transport avec celle du remboursement
• Négliger la notification du refus de la caisse
• Omettre le délai de saisine du tribunal
• Contester sans vérifier la prescription applicable

La prescription biennale des prestations d’assurance maladie

L’article L. 332-1 du code de la sécurité sociale fixe à deux ans le délai applicable à l’action de l’assuré pour le paiement des prestations en espèces de l’assurance maladie. Le délai court à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent les prestations. Pour un transport réalisé au deuxième trimestre 2021, le délai a commencé le 1er juillet 2021 et expiré le 1er juillet 2023. La demande formée le 1er avril 2024 était donc prescrite.

La recevabilité du recours devant le pôle social

Les articles L. 142-1, L. 142-4 et R. 142-1 et suivants du code de la sécurité sociale imposent la saisine préalable de la commission de recours amiable, puis la saisine du tribunal dans les deux mois suivant le rejet explicite ou implicite. Le recours a été déclaré recevable, la commission ayant été saisie et le tribunal saisi dans un délai non contesté.

La condamnation aux dépens de la partie perdante

En application de l’article 696 du Code de procédure civile, la partie perdante supporte les dépens, sauf décision motivée contraire. La demande étant prescrite et l’ensemble des prétentions rejeté, l’assurée a été condamnée aux dépens.

Article L. 142-1 du code de la sécurité sociale, Article L. 142-4 du code de la sécurité sociale, Article R. 142-1 et suivants du code de la sécurité sociale, Article L. 332-1 du code de la sécurité sociale, Article 696 du Code de procédure civile, Article L. 211-16 du Code de l’organisation judiciaire