Transport sanitaire : refus de prise en charge et remboursement de 996,84 euros confirmé

La prise en charge des frais de transport sanitaire sur une distance excédant 150 kilomètres, en l’absence d’urgence attestée par le médecin prescripteur, est subordonnée à l’accord préalable de l’organisme payeur, conformément à l’article R322-10-4 du code de la sécurité sociale. L’absence de réponse dans un délai de quinze jours vaut accord tacite. L’urgence doit être expressément mentionnée sur la prescription médicale pour être reconnue. En l’espèce, la société de transport n’a pas adressé la demande d’accord préalable à la CPAM avant le transport, et aucun élément ne permet d’attester d’une urgence. La CPAM a donc légitimement refusé la prise en charge et a demandé le remboursement des sommes indûment versées. Le tribunal a rejeté la demande d’annulation de la décision de refus de prise en charge et a condamné la société au remboursement, confirmant que le non-respect des formalités d’entente préalable entraîne la déchéance du droit à prise en charge. Cette décision rappelle aux professionnels du transport sanitaire l’importance de respecter strictement les procédures administratives pour éviter le risque de remboursement.

La prise en charge des frais de transport sanitaire au-delà de 150 kilomètres sans urgence attestée nécessite l’accord préalable de l’organisme payeur, l’absence de réponse valant accord tacite. En l’espèce, la société n’a pas demandé cet accord, aucune urgence n’a été prouvée, et la CPAM a refusé la prise en charge, demandant le remboursement. Le tribunal a confirmé ce refus et condamné la société au remboursement, soulignant l’importance du respect des procédures.

Une société de transport sanitaire a effectué un transport pour un patient depuis un hôpital jusqu’à son domicile. La caisse primaire d’assurance maladie a demandé le remboursement des sommes versées pour ce transport, estimant que la procédure d’entente préalable n’avait pas été respectée, que la prescription médicale était falsifiée, et que les justificatifs de péage n’étaient pas conformes. La société a contesté cette décision devant la commission de recours amiable, puis devant le tribunal. Lors de l’audience, la société a maintenu sa demande d’annulation de la décision de refus de prise en charge. Le tribunal a relevé que la société n’avait pas respecté la formalité d’entente préalable obligatoire en l’absence d’urgence attestée, ce qui justifie le refus de prise en charge. La société a été déboutée de ses demandes et condamnée au remboursement des sommes dues ainsi qu’aux dépens.

• Non-respect de la formalité d’entente préalable obligatoire pour prise en charge
• Absence d’attestation d’urgence sur la prescription médicale
• Application des articles L133-4 et R322-10-4 du Code de la sécurité sociale
• Rejet du recours pour non-conformité des règles de facturation et tarification
• Confirmation de la décision de la commission de recours amiable
• Condamnation au remboursement des sommes indûment perçues
• Condamnation aux dépens pour la partie perdante

• Feuille de route de transport sanitaire établie par l’hôpital [Etablissement 1]
• Demande d’accord préalable de transport valant prescription médicale
• Commission de recours amiable de la CPAM
• Décision de la CPAM du 12 octobre 2021
• Justificatif de péage contesté

La société nouvelle est déboutée de sa demande d’annulation et condamnée au remboursement des sommes indûment perçues par la CPAM. Le non-respect de la formalité d’entente préalable entraîne le rejet de sa demande.

• Rejet de la demande d’annulation
• Condamnation au remboursement des sommes perçues
• Condamnation aux dépens
• Confirmation de la décision de la CPAM
• Décision exécutoire

À faire

• Respecter la procédure d’entente préalable
• Fournir une prescription médicale valide
• Conserver justificatifs de transport et facturation
• Contester la décision avec preuves précises
• Assister aux audiences ou se faire représenter

À éviter

• Ne pas ignorer l’obligation d’accord préalable
• Ne pas falsifier documents médicaux
• Ne pas contester sans preuves solides
• Ne pas omettre de respecter les délais
• Ne pas négliger les règles de facturation

Quelle est la règle de droit applicable au recouvrement d’un indu de frais de transport par la caisse primaire d’assurance maladie au regard de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale ?

Aux termes de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, « en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

« 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement (…) ».

Le tribunal applique ce texte en retenant que, dès lors qu’il est constaté une inobservation des règles de facturation et de prise en charge des frais de transport, la caisse est fondée à recouvrer l’indu correspondant auprès du professionnel de santé à l’origine du non-respect de ces règles. En l’espèce, la caisse a sollicité le remboursement de la somme versée au titre du transport litigieux, en se fondant sur plusieurs irrégularités, dont le non-respect de la procédure d’entente préalable.

Quelles sont les conditions de prise en charge des frais de transport subordonnées à l’accord préalable de la caisse au regard de l’article R322-10-4 du code de la sécurité sociale ?

Selon l’article R322-10-4 du code de la sécurité sociale : « est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :

a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;

b) Mentionnés aux e et f du 1° de l’article R. 322-10 ;

c) Par avion et par bateau de ligne régulière.

Dans le cas prévu au a) le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres.

L’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable ».

Le tribunal rappelle qu’en l’absence d’urgence attestée par le médecin prescripteur, un transport effectué en un lieu distant de plus de 150 kilomètres ne peut être pris en charge en l’absence du respect de la formalité d’entente préalable. Il précise que, pour que l’urgence soit attestée, la mention « urgence » doit être portée sur la prescription médicale de transport, même lorsque le transport concerne un retour au domicile après hospitalisation.

Quelles sont les conditions d’attestation de l’urgence permettant de déroger à la procédure d’entente préalable pour la prise en charge des frais de transport ?

Le tribunal indique que, pour que l’urgence soit reconnue, la mention « urgence » doit être portée sur la prescription médicale de transport. Cette exigence vaut même lorsque le transport concerne un retour au domicile après hospitalisation et qu’aucun autre élément ne permet de caractériser l’urgence.

En l’espèce, le tribunal constate qu’aucun élément ne permet d’attester d’une urgence dans la prise en charge du transport de la patiente. La société de transport ne produit pas de prescription médicale comportant la mention « urgence » et ne justifie pas d’une situation permettant de s’affranchir de la formalité d’entente préalable. Dès lors, la dérogation fondée sur l’urgence n’est pas applicable.

Quelles sont les obligations procédurales du professionnel de transport en matière de demande d’accord préalable et quelles en sont les conséquences en cas de non-respect ?

En application de l’article R322-10-4 du code de la sécurité sociale, la prise en charge des frais de transport exposés sur une distance excédant 150 kilomètres est subordonnée, sauf urgence attestée, à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations, après avis du contrôle médical. Cette demande d’accord préalable doit être adressée à la caisse avant la réalisation du transport.

En l’espèce, la société de transport produit une feuille de route de transport sanitaire et une demande d’accord préalable valant prescription médicale. Toutefois, elle reconnaît ne pas avoir adressé préalablement au transport sa demande de prise en charge à la caisse, soutenant que cette formalité aurait été effectuée par l’établissement hospitalier. Le tribunal relève que la société ne conteste pas ne pas avoir adressé la demande à la caisse avant le transport, mais seulement ultérieurement, à la commission de recours amiable, soit postérieurement au transport litigieux.

Le tribunal en déduit que la société s’est soustraite à une formalité obligatoire pour la prise en charge du transport facturé. Cette carence justifie le refus de prise en charge par la caisse et le recouvrement de l’indu correspondant.

Quels sont les éléments déterminants retenus par le tribunal pour confirmer le refus de prise en charge et ordonner le remboursement de l’indu ?

Le tribunal retient plusieurs éléments déterminants :

– l’absence de respect de la procédure d’entente préalable exigée par l’article R322-10-4 du code de la sécurité sociale pour un transport sur une distance excédant 150 kilomètres, en l’absence d’urgence attestée ;

– l’absence de tout élément permettant d’attester d’une urgence dans la prise en charge du transport ;

– la reconnaissance par la société de transport qu’elle n’a pas adressé la demande d’accord préalable à la caisse avant le transport, mais seulement postérieurement, dans le cadre du recours amiable.

Au vu de ces éléments, le tribunal considère que la société s’est soustraite à une formalité obligatoire pour la prise en charge du transport. Il en résulte que la décision de refus de prise en charge, confirmée par la commission de recours amiable, doit être maintenue, que la demande d’annulation de cette décision doit être rejetée et que la société doit être condamnée au remboursement du solde de la somme due au titre de l’indu.

Quelles sont les conséquences juridiques du non-respect des règles de prise en charge des frais de transport sur les demandes de remboursement formées par le professionnel ?

En application de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, l’inobservation des règles de facturation et de prise en charge des frais de transport autorise la caisse à recouvrer l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles. Lorsque la formalité d’entente préalable n’a pas été respectée, la caisse est fondée à refuser la prise en charge et à réclamer le remboursement des sommes versées.

En l’espèce, le tribunal, constatant le non-respect de la formalité d’entente préalable et l’absence d’urgence attestée, déboute la société de sa demande d’annulation de la décision de refus de prise en charge et de sa demande de remboursement des sommes déjà prélevées. Il condamne la société au remboursement du solde de la somme due à la caisse et aux dépens, tirant ainsi toutes les conséquences juridiques du manquement aux règles de prise en charge des frais de transport.

Article L133-4 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige&nbsp, Article R322-10-4, L133-4 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige&nbsp, L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3, L. 162-23-6, L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1, L. 165-1-5, L. 160-8, R322-10-4, R. 322-10

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