Maladie professionnelle du tableau n° 83 : refus prématuré non inopposable à l’assuré et sursis pour éviter deux expertises contradictoires

L’article R. 461-9 du Code de la sécurité sociale impose à la caisse un délai d’instruction et une phase de consultation du dossier. Toutefois, l’article R. 441-18 ne prévoit l’inopposabilité, en cas de non-respect des délais, que dans les rapports entre la caisse et l’employeur. À l’égard de la victime, une décision prématurée ou prise sans phase complète de consultation n’entraîne donc pas l’inopposabilité du refus : le juge doit examiner le caractère professionnel de la maladie.

La cour confirme ainsi le rejet de la demande d’inopposabilité du refus de prise en charge fondé sur le certificat médical du 23 février 2022. Elle relève toutefois que la seconde déclaration concerne la même pathologie du tableau n° 83 et la même date de première constatation médicale que la première déclaration déjà soumise à une expertise technique.

En application des articles L. 141-1, R. 141-1 et suivants et L. 141-2 du Code de la sécurité sociale, l’avis technique rendu dans la première instance s’imposera à la caisse et à l’assuré, sauf nouvelle expertise ordonnée à la demande d’une partie. Pour éviter deux appréciations médicales susceptibles de se contredire, la cour sursoit à statuer dans la seconde instance jusqu’à l’issue définitive de la première. Les dépens et frais irrépétibles sont réservés.

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Après un accident du travail marqué par des vertiges, le pilote a déclaré une maladie professionnelle relative à des lésions de l’oreille interne gauche. La caisse ayant refusé la prise en charge, la cour confirme le rejet de la demande d’inopposabilité, mais sursoit à statuer sur le caractère professionnel de la maladie, une autre instance portant sur la même pathologie et une expertise étant en cours.

Un pilote a été victime, le 21 octobre 2019, d’un accident du travail marqué par des vertiges et un malaise aigu. L’accident a été pris en charge et consolidé avec attribution d’un taux d’incapacité permanente, ultérieurement augmenté après recours.

L’assuré a ensuite déclaré une maladie professionnelle correspondant à des lésions de l’oreille interne gauche avec vertiges, visées par le tableau n° 83. Après plusieurs démarches et certificats médicaux, la caisse a refusé la prise en charge de la seconde déclaration, au motif que la pathologie ne correspondait pas à celle du tableau.

Le tribunal a rejeté la demande d’inopposabilité du refus et ordonné une expertise. La cour confirme ce rejet, mais sursoit à statuer sur le caractère professionnel de la maladie, car une première instance porte déjà sur la même pathologie, la même date de première constatation et une expertise technique dont les conclusions pourront s’imposer aux parties.

• Identifier une décision de refus prise avant l’achèvement de la consultation
• Distinguer la sanction applicable dans les rapports caisse-employeur
• Examiner le caractère professionnel malgré l’irrégularité d’instruction
• Constater l’identité de maladie et de date de première constatation
• Vérifier l’existence d’une expertise technique dans une instance antérieure
• Prévenir le risque de contrariété entre les décisions médicales

• Courrier de la caisse du 26 avril 2022 sur la procédure d’instruction
• Courrier de refus du 30 mai 2022 et preuve de retrait le 3 juin
• Certificat médical initial du 23 février 2022
• Avis du médecin conseil du 9 mai 2022 et fiche colloque
• Arrêt antérieur ordonnant une expertise médicale technique

La victime ne bénéficie pas de l’inopposabilité du refus, mais le caractère professionnel de la maladie demeure à examiner. La caisse et la victime devront attendre l’issue de l’instance antérieure, dont l’expertise technique peut déterminer la solution de la seconde procédure.

• Maintien provisoire du refus de prise en charge
• Suspension de l’examen du caractère professionnel
• Suivi de l’expertise technique de la première instance
• Production des certificats et examens médicaux utiles
• Réouverture sur requête de la partie la plus diligente
• Réexamen ultérieur des dépens et frais irrépétibles

À faire

• Identifier précisément la maladie et la date de première constatation
• Comparer les certificats médicaux des différentes déclarations
• Suivre le dépôt du rapport d’expertise technique
• Conserver les avis médicaux et examens audiométriques
• Préparer les conclusions pour la reprise de l’instance

À éviter

• Invoquer automatiquement l’inopposabilité contre la victime
• Traiter séparément deux déclarations visant la même maladie
• Ignorer la portée contraignante de l’avis technique
• Solliciter une décision avant l’issue de l’instance antérieure
• Omettre de réserver les demandes de frais et dépens

L’inopposabilité du refus de prise en charge à la victime

La méconnaissance par la caisse de la phase de consultation et d’observations prévue par l’article R. 461-9 du Code de la sécurité sociale n’entraîne pas l’inopposabilité du refus à la victime. L’article R. 441-18 ne prévoit cette sanction que dans les rapports entre la caisse et l’employeur. La juridiction doit donc examiner le caractère professionnel de la maladie malgré la décision prématurée.

Le sursis à statuer en présence d’une même maladie professionnelle

Le sursis est justifié lorsque deux instances portent sur la même maladie, la même date de première constatation et une qualification médicale identique. La cour évite ainsi le risque de décisions contradictoires entre l’expertise technique ordonnée dans la première instance et l’expertise judiciaire envisagée dans la seconde.

La portée contraignante de l’expertise technique

Selon l’article L. 141-2 du Code de la sécurité sociale, l’avis technique établi dans les conditions des articles L. 141-1 et R. 141-1 et suivants s’impose à l’assuré et à la caisse. Une nouvelle expertise peut toutefois être ordonnée à la demande d’une partie.

Article 455 du Code de procédure civile, Article 700 du Code de procédure civile, Article L. 461-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 461-5 du Code de la sécurité sociale, Article R. 461-9 du Code de la sécurité sociale, Article R. 441-14 du Code de la sécurité sociale, Article R. 441-18 du Code de la sécurité sociale, Article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 141-2 du Code de la sécurité sociale, Articles R. 141-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, Articles R. 441-7, R. 441-8, R. 441-16 et R. 461-10 du Code de la sécurité sociale