Prise en charge d’une dermolipectomie abdominale : application stricte des indications de la CCAM après chirurgie bariatrique

La prise en charge par l’assurance maladie suppose, selon l’article I-4 de la CCAM, que l’acte soit inscrit à la nomenclature et réalisé conformément aux indications de son libellé. Pour la dermolipectomie abdominale totale circulaire, l’indication exige une dégradation majeure de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifiée par une photographie préopératoire.

La juridiction relève que les attestations produites établissent principalement un retentissement psychologique et une gêne liée à un excédent cutané, sans objectiver les critères anatomiques requis ni produire la photographie préopératoire exigée. Le soutien médical à la chirurgie réparatrice et la stabilité pondérale après chirurgie bariatrique ne suffisent donc pas à caractériser la conformité à la CCAM. La demande de prise en charge est rejetée et les dépens sont mis à la charge de la demanderesse sur le fondement de l’article 696 du code de procédure civile.

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Après une chirurgie bariatrique, une assurée demandait la prise en charge d’une chirurgie réparatrice abdominale. Le refus de la CPAM, confirmé par la commission médicale, a été maintenu. Les attestations produites ne démontraient ni une dégradation majeure de la paroi abdominale avec tablier recouvrant le pubis, ni la photographie préopératoire exigée par la nomenclature. La demande a été rejetée et la demanderesse condamnée aux dépens.

Une assurée ayant subi une chirurgie bariatrique a sollicité la prise en charge d’une chirurgie réparatrice abdominale au moyen d’une demande d’entente préalable. La caisse primaire d’assurance maladie a refusé cette prise en charge après avis défavorable de son médecin-conseil, au motif que la pathologie ne correspondait pas aux indications de la CCAM.

La commission médicale de recours amiable a confirmé ce refus. La demanderesse produisait plusieurs attestations médicales faisant état d’un syndrome dépressif, d’une gêne liée à un excédent cutané et d’une perte de poids importante. La juridiction constate toutefois que ces documents ne démontrent ni une dégradation majeure de la paroi abdominale antérieure avec tablier recouvrant partiellement le pubis, ni l’existence de la photographie préopératoire exigée par la nomenclature. La demande de prise en charge est rejetée et la demanderesse est condamnée aux dépens.

• Acte inscrit à la Classification commune des actes médicaux
• Réalisation conforme aux indications prévues par le libellé
• Dégradation majeure de la paroi abdominale antérieure
• Tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis
• Justification par une photographie préopératoire
• Éléments médicaux objectivant les critères anatomiques requis

• Demande d’entente préalable établie par le médecin prescripteur
• Attestations du médecin psychiatre sur le retentissement psychologique
• Certificat de l’infirmier de coordination sur l’excédent cutané
• Certificat du chef de service après chirurgie bariatrique
• Absence constatée de photographie préopératoire justificative

La demanderesse ne bénéficie pas de la prise en charge de l’acte sollicité et supporte les dépens. La caisse conserve le bénéfice du refus, faute de preuve de la conformité aux indications de la CCAM.

• Exclusion de la prise en charge de la chirurgie réparatrice
• Maintien de la décision de refus de la caisse
• Insuffisance des certificats psychologiques seuls
• Nécessité de documenter précisément les critères anatomiques
• Condamnation de la demanderesse aux entiers dépens

À faire

• Vérifier l’inscription exacte de l’acte à la CCAM
• Contrôler chaque indication du libellé applicable
• Documenter les dégradations anatomiques par certificats précis
• Joindre la photographie préopératoire exigée
• Respecter le délai d’appel d’un mois

À éviter

• Se fonder uniquement sur le retentissement psychologique
• Assimiler une perte de poids à une indication suffisante
• Produire des certificats dépourvus de constatations anatomiques
• Omettre la photographie préopératoire requise
• Ignorer les conditions réglementaires de la CCAM

Les conditions de prise en charge des actes inscrits à la CCAM

Un acte n’est remboursable que s’il est inscrit à la CCAM et réalisé conformément aux indications prévues par son libellé. Pour l’acte sollicité, l’indication impose une dégradation majeure de la paroi abdominale antérieure, un tablier recouvrant partiellement le pubis et une justification par photographie préopératoire.

La preuve de la conformité aux indications médicales

Les certificats produits établissaient un retentissement psychologique, une gêne liée à un excédent cutané et une perte de poids après chirurgie bariatrique. Ils ne caractérisaient toutefois pas les dégradations anatomiques exigées ni ne produisaient la photographie préopératoire requise. La conformité à la CCAM n’était donc pas démontrée.

La portée du retentissement psychologique

Le tribunal ne nie pas la gravité du retentissement psychologique, mais relève qu’il ne figure pas parmi les indications de l’acte concerné. Le soutien médical à une chirurgie réparatrice et l’état psychique de la demanderesse ne peuvent suppléer l’absence de preuve des critères précis de la nomenclature.

Article 455 du code de procédure civile, Article 696 du code de procédure civile, Articles 34 et 538 du code de procédure civile, Article R.211-3 du code de l’organisation judiciaire, Article 450 du code de procédure civile