Indemnités journalières et activité non autorisée : annulation partielle de l’indu et de la pénalité pour absence de fraude caractérisée

L’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale subordonne le versement des indemnités journalières à l’abstention de toute activité non autorisée et impose la restitution des prestations correspondantes en cas d’inobservation volontaire. L’autorisation doit être expresse, préalable et délivrée par le médecin prescripteur. La charge de cette preuve incombe à l’assuré. La récupération porte sur l’intégralité de la période d’arrêt concernée dès lors qu’un manquement est établi, indépendamment des revenus effectivement perçus.

L’article L. 133-4-1 du même code fonde la récupération de l’indu et la majoration de 10 % en cas de fraude. Le tribunal a toutefois distingué l’indu de la fraude : l’activité rémunérée non autorisée justifiait la restitution des indemnités sur les périodes démontrées, mais la CPAM ne produisait aucun élément pour les arrêts antérieurs au 13 novembre 2023. L’indu a donc été annulé pour cette période et maintenu pour le surplus, avec renvoi devant la caisse pour liquidation.

Au titre des articles L. 114-17-1 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale, la pénalité suppose que l’activité rémunérée sans autorisation médicale constitue une fraude caractérisée. L’activité étant limitée et l’intention d’obtenir sciemment des prestations indues n’étant pas démontrée, la pénalité et la majoration ont été annulées. La contrainte correspondante a également été annulée, sans examen de sa recevabilité, sur le fondement de l’article R. 133-3 du même code.

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La caisse réclamait à une salariée le remboursement d’indemnités journalières perçues pendant des périodes d’activité non autorisée, ainsi qu’une majoration et une pénalité. L’indu a été annulé pour la période antérieure au 13 novembre 2023, faute de preuve suffisante, puis confirmé pour les périodes établies. L’intention frauduleuse n’étant pas démontrée, la pénalité, la majoration et la contrainte ont été annulées.

Une salariée exerçant également une activité indépendante a été placée en arrêt de travail après un accident du travail et a perçu des indemnités journalières. La caisse lui a ensuite réclamé la restitution d’un indu, augmenté de 10 %, en lui reprochant d’avoir exercé une activité rémunérée sans autorisation médicale pendant plusieurs arrêts. Une pénalité financière a également été prononcée et recouvrée par contrainte.

La bénéficiaire a contesté l’indu, la pénalité et la contrainte. Elle soutenait notamment ne pas avoir travaillé durant certaines périodes, avoir ignoré l’interdiction et ne pas avoir fraudé. Les recours relatifs à l’indu et à la pénalité ont été joints.

Le tribunal a retenu l’absence de preuve d’activité non autorisée avant le 13 novembre 2023 et annulé l’indu pour cette période. Il l’a confirmé pour les périodes ultérieures établies par les consultations reconnues. En revanche, l’intention frauduleuse n’étant pas démontrée, la pénalité, la majoration de 10 % et la contrainte ont été annulées.

• Établir l’exercice d’une activité pendant une période indemnisée
• Constater l’absence d’autorisation médicale expresse et préalable
• Imputer la preuve des périodes d’activité à la caisse
• Retenir l’intégralité de la période d’arrêt lorsqu’un manquement est démontré
• Vérifier l’intention d’obtenir sciemment une prestation injustifiée
• Calculer l’indu après exclusion des périodes non démontrées

• Tableau des anomalies rempli par la bénéficiaire
• Consultations professionnelles reconnues pendant plusieurs arrêts
• Audition mentionnant une activité destinée à compenser une perte de salaire
• Absence d’élément produit par la caisse pour les périodes antérieures
• Absence de preuve d’une autorisation médicale préalable

La bénéficiaire reste tenue de rembourser les indemnités journalières correspondant aux périodes d’activité non autorisée établies, après liquidation par la caisse. La caisse supporte toutefois l’annulation de la pénalité, de la majoration et de la contrainte, ainsi que les dépens et 500 euros de frais irrépétibles.

• Recalcul de l’indu après exclusion de la période antérieure au 13 novembre 2023
• Maintien de la restitution pour les périodes d’activité prouvées
• Annulation de la pénalité financière de 8 202 euros
• Annulation de la majoration de 10 %
• Annulation de la contrainte de recouvrement
• Prise en charge des dépens et de 500 euros au titre de l’article 700

À faire

• Identifier chaque période d’arrêt concernée
• Produire toute autorisation médicale préalable
• Documenter précisément les activités réalisées
• Vérifier les éléments de preuve produits par la caisse
• Recalculer l’indu après exclusion des périodes non établies

À éviter

• Exercer une activité sans autorisation du médecin prescripteur
• Confondre absence de fraude et absence d’indu
• Contester globalement sans distinguer les périodes d’arrêt
• Omettre les consultations reconnues dans l’analyse
• Appliquer une pénalité sans caractériser l’intention frauduleuse

La restitution des indemnités journalières en cas d’activité non autorisée

L’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale impose de s’abstenir de toute activité non autorisée pendant l’arrêt. L’assuré doit prouver une autorisation expresse et préalable du médecin prescripteur. À défaut, la caisse peut récupérer les indemnités versées sur l’intégralité de la période d’arrêt concernée dès qu’un manquement est établi, sans devoir démontrer une intention frauduleuse.

La preuve de l’activité non autorisée

La charge de la preuve incombe à l’assuré pour l’autorisation médicale, tandis que la caisse doit établir les périodes d’activité invoquées. Le tribunal a annulé l’indu pour les périodes antérieures au 13 novembre 2023, faute de tout élément produit par la caisse, mais l’a maintenu pour les périodes correspondant aux consultations reconnues.

La fraude nécessaire à la pénalité financière

Selon les articles L. 114-17-1 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale, l’activité rémunérée sans autorisation peut relever de la fraude. Toutefois, le tribunal a exigé la démonstration d’une volonté d’obtenir sciemment des prestations injustifiées. L’activité limitée et l’absence de dossier frauduleux délibérément constitué ont conduit à l’annulation de la pénalité et de la majoration.

Article 1302 du Code civil, Article 1302-1 du Code civil, Article L. 133-4-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 323-6 du Code de la sécurité sociale, Article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, Article R. 321-2 du Code de la sécurité sociale, Article R. 162-1-9-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 256-4 du Code de la sécurité sociale, Article R. 147-11 du Code de la sécurité sociale, Article R. 147-11-1 du Code de la sécurité sociale, Article R. 133-3 du Code de la sécurité sociale, Article L. 215-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 215-3 du Code de la sécurité sociale, Article L. 133-8-7 du Code de la sécurité sociale, Article L. 161-1-5 du Code de la sécurité sociale, Article L. 244-9 du Code de la sécurité sociale, Article 122 du Code de procédure civile, Article 367 du Code de procédure civile, Article 455 du Code de procédure civile, Article 696 du Code de procédure civile, Article 700 du Code de procédure civile, Article L. 123-1 du Code des relations entre le public et l’administration